Działania pielęgniarskie na rzecz pacjenta z udarem

 Głównym celem działań pielęgniarskich sprawowanych na rzecz pacjenta po udarze mózgu jest zapobieganie powikłaniom pielęgnacyjnym, a także powikłaniom klinicznym [1]. Priorytetem każdej pielęgniarki opiekującej się chorym po udarze powinna być profilaktyka powikłań, w następnej kolejności przywrócenie pacjenta do pełnej funkcjonalności, a także wdrożenie go do samoobsługi i edukacja zarówno samego pacjenta jak i jego rodziny. Rzetelna praca pielęgniarki i jej pełne zaangażowanie w proces przywracania pacjenta do zdrowia stanowią podstawy sukcesu w leczeniu udarów mózgu. Pielęgniarka powinna zwracać szczególną uwagą na monitorowanie podstawowych parametrów życiowych: ciśnienia tętniczego, temperatury ciała, oddechu, tętna, a także takiego parametru jak poziom glikemii. Ważne jest również stałe monitorowanie pod kątem występowania objawów obrzęku mózgu [1].

Ciśnienie tętnicze krwi. Możliwość wystąpienia powikłań z powodu nadmiernego wzrostu lub spadku ciśnienia tętniczego krwi obliguje pielęgniarkę do podjęcia następujących działań:

  • w przypadku udaru krwotocznego: do natychmiastowego zaalarmowania lekarza jeśli ciśnienie tętnicze krwi przekroczy u chorych ze stwierdzonym wcześniej nadciśnieniem tętniczym lub potwierdzonymi zmianami narządowymi (np. zmiany w EKG, przerost lewej komory i angiopatia nadciśnieniowa siatkówki) SBP>180 mm Hg i/lub DBP>105 mm Hg, natomiast u chorych bez nadciśnienia tętniczego w wywiadzie gdy ciśnienie przekroczy SBP>160 mm Hg i/lub DBP>95 mm Hg. [14].

  • w przypadku udaru niedokrwiennego: do monitorowania ciśnienia tętniczego krwi od 4-6 razy na dobę oraz po każdym wysiłku np. ćwiczenia gimnastyczne, wyjście do toalety, czynności higieniczne w razie zaobserwowania w I dobie ciśnienia >220 mmHg, a rozkurczowego >120 mmHg pielęgniarka powinna poinformować lekarza gdyż takie ciśnienie należy obniżać. Przy chorobie nadciśnieniowej wartości nie powinny być mniejsze od 160/120 mmHg, jeżeli jednak w drugiej dobie udaru wartości te są wyższe od 160/120 mmHg konieczne będzie rozpoczęcie leczenia mającego na celu obniżenie ciśnienia tętniczego krwi [3].

Temperatura ciała. Na podstawie badań nad chorymi z udarem mózgu stwierdzono negatywny wpływ podwyższonej temperatury na obszar zawału tkanki mózgowej oraz pozytywny wpływ obniżonej temperatury na rokowanie w udarze mózgu. Temperatura nie powinna przekraczać 37,5°C, a każde podwyższenie o 1°C jest wskazaniem do stosowania środków przeciw gorączkowych do antybiotykoterapii włącznie. Pozwala to zapobiec infekcjom i związanym z nimi powikłaniom. Działania pielęgniarskie:

  • monitorować temperaturę kilka razy dziennie,

  • podwyższoną temperaturę obniżać zarówno środkami farmakologicznymi np. paracetamolem i pyralginą, jak i sposobami pielęgniarskimi: zimne okłady, okłady na czoło i w miejscu przebiegania dużych naczyń, kąpiele w chłodnej wodzie, a także poprzez obniżanie temperatury pomieszczenia,

  • w przypadku wystąpienia nadmiernej potliwości pielęgniarka powinna dokonać zmiany bielizny pościelowej i osobistej, stosowana bielizna powinna być bawełniana, a skóra sucha i czysta,

  • zapewnić pacjentowi ciszę i spokój, światło przytłumione, 

  • unikać w czasie gorączki wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń, a zabiegi pielęgnacyjne planować po podaniu środków obniżających temperaturę [3].

Poziom glikemii. Wielu chorych z udarem mózgu obciążonych jest cukrzycą dużo wcześniej, jeszcze przed wystąpieniem udaru. Czasami cukrzyca jest rozpoznawana po raz pierwszy już po dokonaniu się udaru mózgu. Wyniki badań eksperymentalnych sugerują, że szczególnie wrażliwe na działanie nieprawidłowych stężeń glukozy są neurony otaczające ognisko niedokrwienne (także krwotoczne). Obszar ten nazywany jest niedokrwienna strefą „półcienia” – ischemic penumbra. W korzystnych warunkach strefa „półcienia” wraca całkowicie do normy, lecz w przypadku hiperglikemii stosunkowo szybko ulega nieodwracalnej martwicy. Wskazane jest więc, by poziom cukru u chorych z udarem mózgu wynosił w granicach 110 – 180 mg% [3]. Działania pielęgniarskie:

  • w pierwszych dobach udaru mózgu u każdego chorego należy kontrolować poziom cukru, natomiast u wszystkich cukrzyków należy prowadzić profil glikemii,

  • podawanie na zlecenia lekarskie w powolnym wlewie kroplowym ok. (50 -70 ml /godz.) 10 % roztworu glukozy z 16 j. insuliny krótkodziałającej,

  • stosowanie insulinoterapii w modelach wielokrotnych wstrzyknięć do ustabilizowania się stanu neurologicznego,

  • zastosowanie diety z ograniczoną ilością cukrów prostych u wszystkich pacjentów w pierwszych kilku dniach od wystąpienia udaru, 

  • udział w zwalczaniu hipoglikemii poprzez podawanie dożylnie 10% – 20 % glukozy [3].

Obrzęk mózgu. Obrzęk mózgu jest patologiczną kumulacją wody w przestrzeni wewnątrz i zewnątrzkomórkowej, co prowadzi do wzrostu objętości mózgu. Jest najczęstszą przyczyną pogorszenia stanu chorego i zgonu. Największe nasilenie występuje pomiędzy 24 – 96 godz. od momentu wystąpienia udaru. Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe występuje u ok. 10% chorych po udarze mózgu. W szczególności narażone są osoby młodsze oraz chorzy z towarzyszącym rozległym zawałem serca [3]. Dlatego bardzo istotne jest ścisłe monitorowanie pacjenta przez pielęgniarkę. Działania pielęgniarskie:

  • monitorowanie pacjenta pod kątem występowania objawów obrzęku mózgu: splątanie, zaburzenia oddychania, nudności, wymioty, bóle głowy, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, bradykardia,

  • prowadzenie karty obserwacyjnej, 

  • układanie chorych z głową pod kątem 15° – 30° aby ułatwić odpływ krwi żylnej,

  • prowadzenie karty bilansowej, podawanie płynów tylko pod jej kontrolą,

  • leczenie wspomagające na zlecenie lekarskie: wyrównanie hiponatremii, hiperglikemii, podwyższonej temperatury: leki p/bólowe, sedatywne, przeciwdrgawkowe,

  • również na zlecenie lekarskie stosowanie dożylnie środków osmotycznie czynnych np. w powolnym wlewie kroplowym 20 % Mannitol 4x 125 ml. lub Furosemid 20×20 mg i.v. jednocześnie kontrolować i uzupełniać elektrolity,

  • stosowanie hiperwentylacji w celu obniżenia PCO2, co wskutek zwężenia naczyń tętniczych zmniejsza objętość krwi w jamie czaszki [14].

Zapobieganie powstawaniu przykurczy. Po wystąpieniu udaru mózgu, w ciągu kilku dni wzrasta napięcie mięśniowe w porażonych kończynach i rozwija się spastyczność. Wzmożone napięcie mięśniowe doprowadza zaś do powstania przykurczy. Przykurcz charakteryzuje ograniczony zakres ruchomości stawu w określonej płaszczyźnie w następstwie zaników mięśniowych i zrostów w torebce stawowej. Zapobieganie powstawaniu przykurczy polega na pośrednim czynnościowym ułożeniu w stawach oraz wykonywaniu ćwiczeń biernych i czynno-biernych, które uwzględniają pełny zakres ruchów w poszczególnych stawach kończyn górnych i dolnych, niesprawnych i sprawnych [1]. Działania pielęgniarskie:

  • postępowanie pielęgniarki ma na celu obniżenie wzmożonego napięcia mięśni; wszystkie ruchy wykonywane przy pacjencie powinny być celowe i racjonalne, podobnie jak kontrolowanie jego pozycji,

  • ułożenie chorego powinno zapobiegać spastyczności, w tym celu chory powinien leżeć na łóżku zautomatyzowanym, wielopozycyjnym z materacem przeciwodleżynowym,

  • kończyna górna, która objęta jest niedowładem, powinna być zabezpieczona i ułożona tak, by staw barkowy znajdował się w odwiedzeniu do 60-90°, staw łokciowy zgięty do 90-120°, przedramię w odwróceniu, staw nadgarstkowy w zgięciu grzbietowym do 10-15°, w dłoni wałek, a palce w lekkim ugięciu i odwiedzeniu, kciuk odwiedziony i zabezpieczony wałkiem [1],

  • kończyna dolna objęta niedowładem wyprostowana i odwiedziona w stawie biodrowym o 10°, staw kolanowy ugięty do 5-10°, stopy w zgięciu grzbietowym około 10° od pozycji pośredniej zabezpieczone wałkami, linami, lub łuską [5],

  • pacjenta nie należy układać na plecach, gdyż wzmaga to spastyczność; jeżeli stosuje się takie ułożenie, pod kończyny porażone należy ułożyć poduszki,
  • wykonywanie ćwiczeń biernych i czynno-biernych [1] .

Zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego. Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych sprzyja rozwojowi zakażeń, w tym zapaleniu płuc i niedotlenieniu tkanek, stając się bardzo często przyczyną śmierci pacjenta. Działania pielęgniarskie mają na celu utrzymać drożność dróg oddechowych, prawidłową wentylację płuc lub ją poprawić, zwiększyć ruchomość klatki piersiowej, wzmocnić mięśnie oddechowe, a dzięki temu zapobiec niedotlenieniu organizmu i nie dopuścić do infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych. Działania pielęgniarskie:

  • głowa ułożona pod kątem 30° z twarzą zwróconą na bok – jest to pozycja uniemożliwiająca zapadanie się języka,

  • od początku pobytu pacjenta w szpitalu, jeśli jego stan kliniczny na to pozwala, pielęgniarka powinna zastosować gimnastykę oddechową poprzez nakłanianie chorego do głębokich oddechów, dmuchanie w balonik lub w rurkę do plastikowej butelki wypełnionej wodą. Powinna również nauczyć pacjenta skutecznego odksztuszania wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych,

  • niezwykle ważna jest ocena i kontrola możliwości połykania, ponieważ istnieje ryzyko zachłyśnięcia, aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych, a w konsekwencji do zachłystowego zapalenia płuc. Jeżeli jest to trudne do stwierdzenia lub chory ma zaburzenia świadomości, odżywianie doustne powinno być wstrzymane na 24 godziny,

  • podawanie doraźnie tlenu o przepływie 2 – 4 l/min w celu utlenowania krwi,

  • kontrola utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru,

  • ważne jest, aby zapewnić pacjentowi odpowiedni mikroklimat, ponieważ ułatwia on oddychanie, chłodne i wilgotne powietrze pogłębia oddech, nawilża błony śluzowe,

  • sala chorych powinna być często wietrzona, zaleca się wilgotność na poziomie 50 – 70% oraz temperaturę w pomieszczeniu 18 – 20°C,

  • oklepywanie klatki piersiowej w kierunku od podstawy do szczytu płuc, jeśli chory dobrze toleruje zabieg. Oklepywanie nie jest wskazane u chorych ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym,

  • nacieranie pleców 50-70% roztworem spirytusu –zalecane przy każdej zmianie pozycji,

  • ubranie chorego nie powinno krępować szyi, klatki piersiowej i utrudniać oddychania, dlatego przeciwwskazane są obcisłe elementy bielizny np. biustonosze, kołnierzyki, paski,

  • ewakuacja wydzieliny z drzewa oskrzelowego za pomocą ssaka – jeśli zachodzi taka potrzeba, wówczas należy pamiętać o zasadach aseptyki i antyseptyki, odsysać krótko i tylko w razie bezwzględniej konieczności, aby nie pobudzić nadprodukcji wydzieliny, 

  • stosowanie inhalacji zgodnie ze zleceniem lekarskim, nacieranie klatki piersiowej preparatami powodującymi rozrzedzenie wydzieliny,

  • w miarę możliwości stosować zmianę pozycji pacjenta, co 2-3 godziny, pozycję półwysoką, wysadzanie na fotel, częstą pionizację [1,3].

Zapobieganie infekcjom układu moczowego. Najczęściej zakażenia układu moczowego u chorych hospitalizowanych spowodowane są cewnikowaniem dróg moczowych. Dlatego dąży się do zakładania cewników tylko tym chorym, u których jest to konieczne. U chorych po udarze mózgu bardzo często dochodzi do cewnikowania z powodu upośledzenia funkcji zwieraczy oraz zaburzeń w oddawaniu moczu, które spowodowane są pozycją leżącą. W ostrym okresie udaru ważne jest regularne opróżnienie pęcherza moczowego. Przy założonym cewniku ważne jest by kilka razy w ciągu doby prowadzić ćwiczenia pęcherza moczowego poprzez zaciskanie cewnika. Należy dążyć do jak najszybszego uwolnienia chorego od cewnika i dodatkowo prowadzić ćwiczenia mięśni dna miednicy i tłoczni brzusznej. Działanie pielęgniarskie:

  • zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki podczas cewnikowania,

  • podczas manipulacji cewnikiem (np. podczas wymiany worka na mocz) koniec cewnika należy utrzymywać w warunkach aseptycznych,

  • zachowanie odpowiedniej higieny pacjenta w wypadku założonego cewnika do pęcherza jak i higieny okolic intymnych, i ujścia cewki moczowej, kiedy pęcherz moczowy nie jest zacewnikowany,

  • umieszczanie worków z moczem poniżej poziomu pęcherza i ich częsta zmiana, aby nie dochodziło do cofania się moczu, i jego zalegania w pęcherzu,

  • usunięcie cewnika tak szybko, jak to jest możliwe,

  • kontrola oddawania moczu, w tym stopnia wypełnienia pęcherza,

  • stworzenie optymalnych warunków umożliwiających oddanie moczu,

  • jeśli cewnik nie jest założony natychmiastowe reagowanie na potrzebę oddania moczu i zapewnienie choremu optymalnej pozycji w czasie mikcji [1,6].

Wdrożenie pacjenta do samoobsługi. Wdrożenie pacjenta do samoobsługi pomaga osiągnąć mu pewien stopień samodzielności, wpływa korzystnie na jego samopoczucie i postrzeganie samego siebie jako osoby zdolnej do wykonywania codziennych życiowych czynności. Zadaniem pielęgniarki jest w spieranie pacjenta psychicznie, motywowanie, zachęcanie do różnych ćwiczeń i aktywności. Proces samoobsługi składa się z przygotowania pacjenta do radzenia sobie w zakresie:

    • przemieszczania się poza łóżkiem,
    • przyjmowania posiłków,
    • zabiegów higienicznych,
    • udziału w eliminowaniu zaburzeń mięśni zwieraczy [2].

    Pierwszym krokiem do wdrożenia pacjenta do samoobsługi jest usprawnienie fizyczne chorego. Pielęgniarce powinno zależeć na tym, aby pacjent stał się wydolny w samoobsłudze, czyli zaczął używać wszystkich narządów, także tych niedowładnych. Niewłaściwym postępowaniem pielęgniarki jest zaś wykorzystywanie w trakcie aktywności narządów sprawnych, zastępując nimi te mniej sprawne. Uruchomienie pacjenta z niedowładem/porażeniem jest bazą do wdrażania go do samoobsługi. Niezależność w samoobsłudze polega na samodzielnym podejmowaniu i realizowaniu życiowych funkcji przez pacjenta. Zasady postępowania z pacjentem:

    • każdy ruch przy pacjencie powinien być inicjowany od strony porażonej/niedowładnej,

    • łóżko powinno stać w takim miejscu, aby zapewniało kontakt z chorym od strony niesprawnej,

    • szafka przyłóżkowa powinna znajdować się po stronie porażonej chorego,

    • pielęgniarka powinna zachęcać pacjenta do wszelkich aktywności z używaniem kończyn niedowładnych,

    • należy przestrzegać prawidłowej pozycji chorego podczas siedzenia, stania, leżenia i chodzenia,

    Uruchamianie pacjenta. Pionizacja jest pierwszym elementem nauki samodzielnego chodzenia. Proces ten polega na przyjęciu przez pacjenta pionowej postawy ciała czynnej lub biernej. Pionizacja powinna następować w sposób stopniowy w celu zapobiegania zaburzeniom ortostatycznym. Dlatego najbardziej zalecaną formą pionizacji jest pionizacja bierna na stole pionizacyjnym, lub czynna w pobliżu łóżka. Podczas pionizacji pielęgniarka powinna obserwować pacjenta, zmierzyć mu ciśnienie krwi i tętno by wykluczyć ewentualne zaburzenia krążenia spowodowane zmianą pozycji. Pierwszym etapem pionizacji jest wstawanie – czyli zmiana pozycji siedzącej na stojącą. Pielęgniarka pomaga pacjentowi przesunąć się do brzegu łóżka, pacjent dokonuje tej czynności balansując po łóżku pośladkami, wówczas stopy same przemieszczają się do tyłu, jeśli nie, pielęgniarka musi je tam przesunąć, jednocześnie zwracając uwagę, czy stopy właściwie układają się na podłożu, ponieważ w innym wypadku mogą ulec podwichnięciu.

    Następnym elementem uruchamiania pacjenta jest chodzenie. Podczas nauki chodzenia pacjentowi towarzyszą dwie pielęgniarki lub chodzi on o barierkach. Pielęgniarki są jego instruktorem i asekuratorem. Pielęgniarka powinna pamiętać o stabilizacji kolana niedowładnego/porażonego gdyż podczas chodzenia łatwo dochodzi do gwałtownego zgięcia w stawie kolanowym i upadku chorego.Należy poinstruować pacjenta, że pierwszy krok wykonuje nogą zdrową, pielęgniarka stojąca po niedowładnej stronie pacjenta utrzymuje kontakt biodrami z chorym i powoduje, aby masa ciała z nogi sprawnej przeniosła się na stronę niesprawną.

     

     

    1.   Jaracz K., Pielęgniarstwo neurologiczne, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
    2.   Adamczyk K., Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.
    3.  Troszczyńska H., Opieka pielęgniarska nad pacjentem w ostrej fazie choroby niedokrwiennej mózgu, Biuletyn informacyjny Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych, Poznań 2008
    4. Zespół Ekspertów NPPiLUM. Raport Zespołu Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu, Neurologia i Neurochirurgia Polska, 4/2008.
    5.   Żyniewska-Banaszak E., Cichocki P., Postępowanie rehabilitacyjne w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu, Czynniki Ryzyka, 1/2009.
    6. Smolińska A., Książkiewicz B., Pielęgnowanie chorych z udarem mózgu, Choroby serca i naczyń, 1/2007.

Ewa J.

Artykuł jest fragmentem pracy lic. udostępnionej w celach edukacyjnych. Kopiowanie i publikowanie zabronione.

 

 

 

2 comments on “Działania pielęgniarskie na rzecz pacjenta z udarem

  1. Nama6

    Czy można prosić o wydanie powyższego tekstu w formie ulotki lub prospektu i dostarczenie do kliniki rehabilitacji szpitala WIM w Warszawie przy ulicy Szaserów? Tamtejsze pielęgniarki niestety nie znają tych zaleceń.

Leave a reply

required