Przewlekła niewydolność nerek- powikłania i problemy pacjetnów

 Powikłania ze strony układu krążenia

Powikłania przewlekłej niewydolności nerek ze strony układu krążenia są najczęstsze i są najbardziej groźne dla pacjenta. Według American Heart Association chorzy na przewlekłą chorobę nerek są narażeni w dużo wyższym stopniu na śmierć z powodu chorób krążenia niż pozostała część populacji. Należą do grupy chorych u których ryzyko miażdżycy, zawałów serca, nadciśnienia tętniczego i kardiomiopatii jest jedno z najwyższych.[1] Szczegółowe dane podaje Marek Luciak, który podaje, że objawy choroby niedokrwiennej serca  występują u 22 – 41% chorych w schyłkowym okresie przewlekłej niewydolności nerek, którzy rozpoczęli leczenie nerkozastępcze, niewydolność serca zaś stwierdza się u 35%  chorych. Zawał serca i udary mózgu występują trzykrotnie częściej niż w ogólnej populacji. Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną śmierci u tych chorych.[2] Świadczy to o tym, że zespół terapeutyczny powinien być szczególnie wyczulony na powikłania krążeniowe u pacjenta. Do obowiązków pielęgniarki należy stała obserwacja pacjenta poprzez kontrolę jego parametrów życiowych takich jak: ciśnienie tętnicze, tętno, temperatura ciała, częstość oddechów jak również ból. Pomiary powinny być wykonywane 2 – 3 razy dziennie w zależności od stanu zdrowia i obciążenia ryzykiem chorób naczyniowych pacjenta.

Jest wiele powikłań ze strony układu krążenia u pacjentów z niewydolnością nerek. Są one wymienione przez American Heart Association  (AHA) w pracy ,,Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease”. Do tych najczęstszych należą: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, miażdżyca, kardiomiopatia i zapalenie osierdzia. W opiece nad pacjentem powinna przeważać profilaktyka tych schorzeń, gdyż leczenie chorób naczyniowych i serca u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek jest trudniejsze i często mniej skuteczne niż pacjentów bez tego schorzenia. Czynniki ryzyka charakterystyczne dla chorych z przewlekłą niewydolnością nerek zawierają te tradycyjne jak i niespecyficzne, charakterystyczne tylko dla tej grupy pacjnetów. Do tradycyjnych czynników ryzyka chorób sercowo – naczyniowych zaliczamy : nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, nadwagę, palenie papierosów, niską aktywność fizyczna, wiek, płeć męską oraz stres. Większość z tych czynników jest obecna u chorych na przewlekłą niewydolność nerek, jednak oprócz nich chorzy Ci mają również czynniki niespecyficzne które predysponują ich do wystąpienia chorób krążeniowych. Wśród nich wyróżniamy: zaburzenie funkcji płytek, przewodnienie, wpływ toksyn mocznicowych, przewlekły stan zapalny, niedożywienie białkowo – kaloryczne, niedokrwistość oraz hiperfosfatemię. Wczesna identyfikacja chorych ze zwiększonym ryzykiem chorób krążenie daje większe możliwości wprowadzenia wczesnej profilaktyki.

Choroba niedokrwienna serca i miażdżyca są ze sobą ściśle powiązane. By zapobiec niedokrwieniu serca, należy przeciwdziałać miażdżycy. Najskuteczniejszym i najbezpieczniejszym leczeniem przeciwmiażdżycowym jest terapia niefarmakologiczna. Zalecenia Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego nakazują przede wszystkim profilaktykę pierwotną chorób krążenia. Zarówno profilaktyka pierwotna jak i wtórna zobowiązują międzydyscyplinarny zespół terapeutyczny do zwrócenia uwagi na dietę pacjenta, ograniczenie produktów tłustych. W artykule W. Szostaka „Miażdżyca  – profilaktyka i leczenie”[3] zostały wymienione metody niefarmakologiczne profilaktyki miażdżycy. Utrata wagi, ruch i rzucenie palenia są niezbędnymi czynnościami. Zwiększenie spożywania owoców i warzyw, zmniejszenie używania soli kuchennej i zwiększone spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych są niezbędne w przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Chory musi zdawać sobie sprawę jak wiele może dzięki temu zyskać. W dalszej kolejności można zastosować leki przeciwmiażdżycowe według zlecenia lekarskiego. Profilaktyka wtórna ma na celu zwolnienie progresji niewydolności nerek i powikłań sercowo – naczyniowych. Najistotniejsze jest by pacjent znał czynniki ryzyka, przyjmował regularnie leki i współpracował z personelem. Tworzenie u pacjenta świadomości konieczności dbania o własne zdrowie jest niezbędnym elementem terapii. Te proste rady dotyczą także nadciśnienia tętniczego, które może być zarówno przyczyną jak i powikłaniem przewlekłej niewydolności nerek. Do metod niefarmakologicznych obniżania ciśnienia tętniczego zaliczamy również ograniczenie spożycia soli i płynów, stosowanie bilansu płynów i kontroli wagi. Niestety do obniżenia ciśnienia tętniczego najczęściej nie wystarczą działania niefarmakologiczne. Ciśnienie u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek powinno być utrzymywane w granicach do 130/85 mm Hg, a u pacjentów z białkomoczem powyżej 1g/d do 125/75 mm Hg[2].  Ważna jest częsta kontrola wartości ciśnienia pacjentów w oddziale nefrologicznym lub ośrodkach zdrowia. Pomiary powinny być również wykonywane samodzielnie przez pacjenta  w domu. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek konieczne jest również wczesna identyfikacja i leczenie niedokrwistości, zaburzeń gospodarki wapniowo – fosforanowej oraz w przypadku współistnienia cukrzycy dobre monitorowanie choroby i niedoprowadzanie do wysokich stężeń glukozy w surowicy krwi. Zadaniem pielęgniarki jest motywowanie pacjenta do regularnego przyjmowania leków hipotensyjnych. Zwalczanie wysokich wartości ciśnienia tętniczego jest bardzo istotne, gdyż wysokie są najistotniejszym czynnikiem przyśpieszającym rozwój choroby. Niewydolność serca i kardiomiopatia są najczęściej powikłaniem zawału serca i przeciążenia serca w skutek nadciśnienia tętniczego.

Pacjent z przewlekłą niewydolnością nerek, u którego pojawia się również niewydolność serca wymaga poświęcenia więcej czasu przez personel medyczny. Konieczna jest stała obserwacja pacjenta i kontrola stałych parametrów życiowych takich jak: tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura, liczba oddechów. Zapisywanie pomiarów w kartach obserwacji pacjenta pomaga w postawieniu diagnozy i wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Z powodu pojawiającego się bólu i duszności przy wysiłku chory może zostać unieruchomiony w łóżku. Wymaga wtedy specjalistycznej pielęgnacji, profilaktyki zapalenia płuc i odleżyn oraz często opieki psychologicznej. Bardzo istotne jest by zespół pielęgniarski znał  ryzyka krążeniowe występujące w przewlekłej niewydolności nerek by móc w nagłych stanach szybko zareagować.

Niedokrwistość, skaza krwotoczna i nadkrzepliwość u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek

Niedokrwistość, czyli niedobór krwinek czerwonych we krwi, jest powikłaniem przysparzającym pacjentom z przewlekłą niewydolnością nerek najwięcej dolegliwości. Według KDOQI CKD (National Kidney Foundation  Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Chronic Kidney Disease) każdy pacjent z przewlekłą chorobą nerek, niezależnie od stadium choroby musi być regularnie badany w kierunku niedokrwistości. Przyczyną niedokrwistości u chorych jest upośledzone wytwarzanie erytropoetyny wskutek upośledzonej czynności nerek. Istotna jest wczesna diagnostyka niedokrwistości, gdyż oprócz pogorszenia jakości życia pacjent ma zwiększone ryzyko chorób sercowo – naczyniowych, zaburzenia hormonalne, i odporności. W opracowaniu „Przewlekła niewydolność nerek” autorstwa M. Luciaka zostały wymienione objawy oraz sposób leczenia niedokrwistości u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Wśród dolegliwości wymieniamy obniżony apetyt, skrócony oddech, łatwe męczenie, blady kolor skóry oraz drażliwość i niski popęd seksualny. Niedokrwistość jest obecnie skutecznie leczona preparatami erytropoetyny oraz suplementacją żelaza. Wyeliminowało to potrzebę przetoczeń krwi, które były wcześniej stosowane. Zapobieganie niedożywieniu białkowo – kalorycznego pacjenta poprzez odpowiednią dietę pomaga zarówno w zapobieganiu jak i leczeniu niedokrwistości u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Leczenie poprawia komfort życia pacjentów, dolegliwości wynikające z niedokrwistości ustępują. Po przeszczepieniu nerki, leczenie erytropoetyną nie jest potrzebne do momentu utraty poprawnego funkcjonowania przeczepionej nerki.

U chorego na niewydolność nerek, skaza krwotoczna przejawia się wybroczynami, krwawieniami z nosa, podskórnymi wylewami krwawymi oraz przedłużonym krwawieniem z miejsc nakłucia żył. Pielęgniarka powinna o tym pamiętać przy pobieraniu krwi do badań i zakładaniu kaniul do żył obwodowych.

Nadkrzepliwość leczy się zaczynając od podawania heparyny a następnie doustnych antykoagulantów. Nadkrzepliwość podobnie jak u pacjentów bez przewlekłej niewydolności nerek doprowadza do zakrzepicy tętnic wieńcowych, zawałów serca oraz zakrzepicy żylnej.

Powikłania kostne przewlekłej niewydolności nerek

W celu profilaktyki nerkowej choroby kości, jak podaje M. Nowicki i A. Książek[4] należy zapobiegać niedoborowi witaminy D oraz ograniczyć podaż fosforu w diecie. Powinno się też zalecać utrzymanie lub zwiększenie aktywności fizycznej, o ile to możliwe, aby utrzymać stopień mineralizacji kości. Pacjent powinien otrzymać informacje o podwyższonym ryzyku złamań kości w przewlekłej niewydolności nerek. Wczesna diagnostyka osteodystrofii nerkowej w postaci badań densytometrycznych kośćca, pomaga wprowadzić w najlepszym czasie odpowiednie dla pacjenta leczenie. Oprócz ograniczenia fosforu w diecie pacjent powinien przyjmować aktywną formę witaminy D. Działania te są bardzo istotne, gdyż mogą zapobiec ważnym powikłaniom jak złamanie szyjki kości udowej i w konsekwencji unieruchomienie chorego. Pogarsza to jakość życia pacjenta, jak i obciąża rodzinę chorego, która musi opiekować się chorym.

 Problemy ze skórą u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek

Chorzy na przewlekłą niewydolność nerek bardzo często mają zmiany skórne. W dostępnej literaturze niewiele miejsca poświęca się temu zagadnieniu. Problemy ze skórą mogą być jednak bardzo przykre i uciążliwe dla pacjenta. Poniższy rozdział został opracowany głównie na podstawie publikacji M. Luciak „Przewlekła niewydolność nerek”[1]. Przyczyną tych zmian są najprawdopodobniej zaniki występujące w skórze. Występuje zanik gruczołów potowych i łojowych naskórka oraz zmniejszenie zawartości wody w warstwie rogowej skóry.  Powodem tych niepoprawności najprawdopodobniej jest zaburzony transport witaminy A do środowiska wewnątrzkomórkowego ze środowiska zewnątrzkomórkowego.

Najczęstszymi zmianami skórnymi są świąd skóry, zaburzenia rogowacenia oraz mikroangiopatia. Skóra może zmienić swoje zabarwienie na żółtawoszare, na co wpływ ma niedokrwistość oraz gromadzenie się w podskórnej tkance tłuszczowej oraz naskórku takich barwników jak lipochromy i karotenoidy.[5]

Skóra w przewlekłej niewydolności nerek jest nadmiernie wysuszona, szorstka, występuje nadmierne złuszczanie się naskórka. Wskutek tego wielu pacjentom dokucza uciążliwy świąd skóry. Jego charakter może być różny. U niektórych chorych jest on uogólniony, u innych ograniczony do pewnej tylko z części ciała. Świąd może nasilać się w czasie hemodializy lub w nocy. Na skórze pacjenta widać zmiany związane z drapaniem. Świąd skóry można leczyć wieloma sposobami. W celu zmniejszenia suchości skóry należy stosować środki nawilżające i kąpiele natłuszczające. Również dieta niskobiałkowa ma działanie przeciwświądowe. Do leczenie fizykalnego zalicza się fototerapię, akupunkturę oraz elektrostymulację igłową. Do leków podawanych w świądzie mocznicowym zalicza się: węgiel aktywowany.

Chorzy na przewlekłą niewydolność nerek mogą również mieć objawy porfirii skórnej późnej. Charakteryzuje się ona występowaniem pęcherzyków i pęcherzy na twarzy, szyi i grzbietach dłoni po ekspozycji na światło lub małym urazie. Zmiany te są bardzo dotkliwe dla pacjenta, ponieważ pęcherzyki pękając powodują ból, wtórne zakażenia oraz pozostawiają blizny. Pacjent powinien być poinformowany jak zapobiegać tym zmianom. Chory powinien eliminować spożywanie alkoholu, leków takich jak tetracykliny, fentytoina, trójpierścienne leki przeciwdepresyjne, estrogeny, klonidyna i duże dawki furosemidu gdyż nasilają one objawy porfirii skórnej późnej. Pacjentowi powinno się także zalecić unikania ekspozycji na światło słoneczne oraz stosowanie filtrów przeciwsłonecznych o bardzo wysokim wskaźniku protekcji. W leczeniu stosuje się erytropoetynę wraz z upustem krwi w celu eliminacji nadmiaru żelaza z krwi.

Ponadto w przebiegu przewlekłej choroby nerek mogą tworzyć się, choć nie często, zwapnienia w tkance podskórnej i skórze. Charakteryzują się one białawymi, swędzącymi guzkami, grudkami lub płytkami w okolicy pachiwnowo – mosznowej i pachowej. Zwapnienia mogą doprowadzić do owrzodzeń, martwicy tkanki podskórnej, sinicy  marmurkowatej oraz kalcyfilaksji, która obarczona jest wysoką śmiertelnością. W programie edukacyjno –  badawczym „Kalcyfilaksja” Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego profilaktyka kalcyfilaksji obejmuje obniżenie masy ciała w przypadku nadwagi, kontrolę gospodarki wapniowej i parthormonu (PTH) oraz unikanie iniekcji podskórnych w miejscach  typowego umiejscawiania się zmian dla kalcyfilaksji jak uda i brzuch. Do czynników ryzyka kalcyfilaksji należy nadwaga, urazy, schyłkowa niewydolność nerek, niedożywienie oraz hiperfosfatemia.[6]

Mikroangiopatią nazywamy „zmiany w zakresie tętniczek, naczyń włosowatych i żyłek w splotach brodawkowatych i siateczkowatych skóry, które polegają na zgrubieniu ściany naczyniowej, proliferacji śródbłonka prowadzącej do zwężenia światła włośniczek, zdwojenia ich blaszki podstawnej, a nawet ogniskowej martwicy ścian tych naczyń”[1]. Zmiany te odpowiedzialne są występowanie wylewów krwawych i podbiegnięć krwawych nawet po niewielkich urazach u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Zmiany te można zauważyć u pacjentów u których często pobierana krew do badań laboratoryjnych.

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek występują również zmiany w przydatkach skóry. Chorzy mają zaburzoną pigmentację płytki paznokciowej. Tworzą się poprzeczne białawe pojedyncze lub podwójne pasma. Paznokcie mogą przypominać paznokcie osób w wieku podeszłym. Są matowe, koloru szarego, matowego bądź białego i grube. Włosy chorych na przewlekłą niewydolność nerek są łamliwe i szorstkie. Można polecić używanie odżywek do włosów oraz lakierów z odżywką stosowanych na paznokcie. Ma to znaczenie zwłaszcza dla młodych pacjentów dla których zmiany te, choć nie są poważne, mogą wpływać obniżenie nastroju u pacjenta.:

Literatura:

[1]  M. Luciak, „Przewlekła niewydolność nerek”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2002

[2] MJ Sarnak,  AS. Levey, AC. Schoolwerth, Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108(17):2154 – 69

[3]B. Cybulska, W. Szostak, „Miażdżyca – profilaktyka i leczenie”, Przewodnik Lekarski, 2001, 4, 5 str. 39 – 43

[4] M. Nowicki, A. Książek, Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo – fosforanowej u chorych na przewlekłą chorobę nerek, „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania” pod red. B. Rutkowski, S. Czekalski, Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2008, str. 247 – 254.

[5] M. Nowicki, B. Rutkowski, S. Czekalski Zalecenia Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Nefrologi dotyczące rozpoznawania i leczenia zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentów z przewleką  chorobą nerek. Praktyczne wskazówki do realizacji procedur zgodnych z charakterystyką grup jednorodnych (JGP),  Nefrologia i Dializoterapia Polska, 2008, str. 1-3

[6] Polskie Towarzystwo Nefrologiczne, program edukacyjno badawczy,  „Kalcyfilaksja”, strona internetowa:      http://www.peb.com.pl/edu/index.php?plik=gospodarka_4_3.swf (data dostępu 03.11.2009

 Anna A.

Artykuł jest fragmentem pracy lic. udostępnionej do celów naukowych. Kopiowanie zabronione.

Leave a reply

required