Wczesna identyfikacja i leczenie sepsy

Sepsa jest jedną z głównych przyczyn zgonów u chorych w szpitalach na całym świecie. Ciężka sepsa tylko w UK powoduje około 37.000 zgonów każdego roku (Daniels, 2011).To więcej niż nowotwory piersi i jelita grubego łącznie, ale świadomość na temat tego stanu pozostaje ograniczona. Mimo różnych kampanii i dostępność wiedzy o leczeniu, śmiertelność związana z sepsą pozostaje wysoka, głównie ze względu na słabą identyfikacje i opóźnioną interwencje. Sepsa zdefiniowana jako „stan zagrożenia życia, który powstaje, gdy odpowiedź organizmu na zakażenie powoduje szkody we własnych tkankach i narządach” (Czura, 2011), sepsa może wystąpić u każdego pacjenta, w każdym środowisku klinicznym. Wszystkie pielęgniarki muszą być świadome jej rozwoju i potrafić ją zidentyfikować. W tym artykule omówiono zmiany patofizjologiczne wywołane sepsą, objawy oraz postępowanie,które ma zapobiec zgonom pacjentów i ich długotrwałej niepełnosprawności. Chege i Cronin ( 2007) opisali, że wczesne leczenie posocznicy ( sepsy) było wprowadzane już za panowania Chińskich cesarzy. Jednak definicja posocznicy jaką znamy została stworzona w 1991 roku. Zapoczątkowało to dalsze badania i tworzenie wytycznych przez Surviving Sepsis Campaign (SSC) i Global Sepsis Alliance. SSC zajmuje się współpracą z towarzystwami medycznymi i opieki w nagłych wypadkach – ma na celu podniesienie świadomości i stworzenie wytycznych opartych na najlepszych dostępnych dowodach. W Wielkiej Brytanii, wytyczne SSC zostały stworzone aby poprawić wczesną diagnostykę posocznicy oraz wprowadzić szybkie jej leczenie.
Czym jest sepsa ?
Choć najczęściej posocznica jest spowodowane infekcjami bakteryjnymi, to jej przyczyną mogą być również, wirusy i grzyby a nawet pasożyty. Infekcja dotyka zdrowy układ odpornościowy i wymusza na nim odpowiedź immunologiczną, obserwowane zmiany fizjologiczne mogą pomóć we wczesnej diagnozie.
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) jest zbiorem znaków, że organizm reaguje na szereg urazów lub chorób, reakcja ta jednak jest niespecyficzna dla zakażenia dlatego tak trudno o wykrycie wczesnej sepsy. Organizm może odpowiedzieć przyspieszonym oddechem lub wzrostem tętna, aby zwiększyć ilość tlenu -przez zmianę temperatury ciała i produkcję krwinek białych – próbuje przezwyciężyć infekcję. Zwiększone stężenie cukru we krwi i splątanie może być wczesnym objawem stresu metabolicznego lub niedotlenienia (Survive Sepsis Organisation, 2009). Mimo, że objawy te mogą mieć szereg innych przyczyn, w połączeniu z toczącą się w orgazmie infekcją, mogą wskazywać na posocznice. Posocznice diagnozuje się gdy wystąpią dwa lub więcej objawy SIRS u pacjenta u którego wystąpiła lub podejrzewa się infekcje (Woodrow, 2012).Sepsa powoduje zaburzenia w układzie odpornościowym i krzepnięcia co prowadzi do rozszerzenia naczyń, przesięku naczyniowego i zwiększonych potrzeb metabolicznych. Zwiększa się zapotrzebowanie na tlen, co w połączeniu ze stratami wewnątrznaczyniowymi i hipoperfuzją powoduje niedokrwienie na poziomie komórkowym (Porth, 2005). Na tym etapie, objawy będą charakterystyczne dla ciężkiej sepsy i ujawnią się zaburzenia czynności narządów położonych z dala od pierwotnego źródła infekcji. U pacjenta z sepsą która wystąpiła w wyniku zakażenia dróg moczowych, można się spodziewać niektórych objawów związanych z nerkami, ale niepokojący powinien być nieprawidłowy poziom krzepnięcia krwi lub mleczanu. Niskie ciśnienie krwi i odwodnienie występuje często u pacjentów z posocznicą, ale zazwyczaj da się je skorygować odpowiednia podażą płynów. Pacjenci z ciężką sepsą, którzy nie reagują na leczenie płynami znajdują się w stanie szoku septycznego. Jeśli nie są aktywnie leczeni, może wystąpić niedociśnienie, niedokrwienie tkanek, zapaść krążeniowa oraz niewydolność wielonarządowa. Pacjenci z największym ryzykiem sepsy często są leczeni na wiele chorób towarzyszących. Na przykład, u pacjentów z przewlekłą chorobą układu oddechowego, prezentujących zakażenie dróg oddechowych mogą wystąpić nieprawidłowe parametry życiowe z powodu ich stanu lub dlatego, że wystąpiła sepsa.

Rozpoznanie sepsy
Wczesne rozpoznanie sepsy jest kluczem do przeżycia pacjenta, ale nadal stanowi największe wyzwanie skutecznej walki (Slade i inni, 2003). Podejmując rutynowe obserwacje kliniczne, pielęgniarki odgrywają istotną rolę w diagnozowaniu sepsy. Każdego pacjenta z dwoma lub więcej objawami SIRS i podejrzeniem infekcji uważa się że ma sepsę i wymaga on dalszych badań przesiewowych w celu wykrycia objawów niewydolności narządów (ciężkiej sepsy) i ryzykiem zgonu.
Proste badania przesiewowe są szeroko stosowane w celu zidentyfikowania pacjentów z posocznicą. Niektóre organizacje z powodzeniem realizują projekty screenigowe – rutynowych badań przesiewowych wszystkich przyjętych pacjentów w oddziale ratunkowym. Ważne jest, aby pamiętać, że nie zawsze SIRS jest spowodowany zakażeniem i mogże występować z innych powodów medycznych. Dobra ocena kliniczna, zapoznanie się z historią choroby zapewni dokładną diagnozę i pomoże oszacować nasilenie choroby.
Niektóre populacje są narażone na większe ryzyko sepsy i powinny zostać lepiej monitorowane. Wśród nich są małe dzieci, osoby starsze lub z wieloma chorobami towarzyszących. Pacjenci długotrwale cewnikowani, intubowani, z wkłuciem centralnym. Chemioterapia i inne zabiegi przeciwnowotworowe zwiększają ryzyko neutropenii z posocznicą, więc należy wziąć to pod uwagę u wszystkich pacjentów, którzy skarżą się na złe samopoczucie po takich z (Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej, 2012). Krajowe wyniki wczesnego ostrzegania (Royal College of Physicians, 2012) i ​​szczegółowe protokoły mogą pomóc zapobiec lub wcześnie wykryć sepsę. Pielęgniarki muszą wiedzieć, jakie narzędzia ( skale, raporty) są dostępne w ich organizacji, aby pomóc w identyfikacji pacjentów, których stan zdrowia się pogarsza.

Większość wyników badań naukowych dotyczących sepsy dotyczy do ciężkiej posocznicy i wstrząsu septycznego – mało informacji o nieskomplikowanych przypadkach posocznicy. Wprowadzanie planu opieki/procedury związanej z seps jest polecane przez międzynarodowych specjalistów zajmujący się leczeniem sepsy. Spójny plan opieki- procedura, spinają w całość duża liczbę drobnych interwencji medycznych, które gdy zbierze się w jednolity plan są bardziej skuteczne i przynoszą lepsze wyniki w leczeniu pacjenta. Wytyczne SSC dotyczą dwóch planów opieki, pierwsze dla ciężkiej sepsy, drugi dla szoku septycznego. Ich wdrożenie powinna rozpocząć się w przeciągu 3-6 godzin.Daniels i inni (2010) opracowali „Sepsa Six” pakiet opieki, który został stworzony w celu poprawy opieki w zakresie sepsy; zatwierdzony przez Kolegium Medycyny Ratunkowej i SSC, obecnie stosowane w wielu szpitalach w Wielkiej Brytanii. Sepsa Six składa się z trzech badań i trzech interwencji którym wszyscy pacjenci z posocznicą powiń być poddani w ciągu godziny od identyfikacji ich stanu. Większość działań może być zapoczątkowanych przez personel pielęgniarski. U wszystkich pacjentów z ciężką sepsą powinny być zweryfikowane przez pracowników opieki krytycznej do dalszych interwencji. Każdy element Sepsa Six i może stworzyć poważne wyzwanie dla zespołów klinicznych, więc warto zapoznać się z każdym jego szczegółem. Personel powinien przejrzeć każdy element i zastanowić się nad metodami jego implikacji w codziennej praktyce.

Krew ( w tym mleczan). Jeśli istnieje podejrzenie sepsy należy wykonać pełną morfologię krwi, w tym sprawdzić krzepliwość, funkcje nerek, enzymy wątrobowe i białko C-reaktywne oraz gazometrię krwi tętniczej (w celu ustalenia poziomu mleczanu). Niskie stężenie hemoglobiny zmniejsza dostarczanie tlenu do tkanek, dlatego powinno być pilnie zidentyfikowane i leczone. Podniesiona liczba krwinek białych jest wskaźnikiem zakażenia. Poziom mleczanu, choć nie specyficzny dla posocznicy, może świadczyć o zmianach metabolicznych i być jednym z sygnałów sepsy. Do zadań personelu należy monitorowanie zmian w poziomie mleczanu, dzięki temu można rokować o stanie pacjenta i jego poprawie oraz dowodzić skuteczności leczenia.

Posiew z krwi. Zaleca się wykonanie dwóch posiewów z krwi w calu identyfikacji drobnoustrojów oraz określenia ich wrażliwości na antybiotyk. Posiewy powinny być pobierane z różnych miejsc w tym samym czasie i powinny obejmować jeden z każdej kaniuli dożylnej w która znajduje się w żyle ponad 48 godzin. Posiewy mogą być pobierane również z innych źródeł, na przykład plwociny lub moczu.

Wydolność nerek. Bilans płynów jest dobrym wskaźnikiem objętości płynów w krwiobiegu i czynności nerek, dlatego ma kluczowe znaczenie dla dobrego leczenia sepsy i zapobiegania ostremy uszkodzeniu nerek. Założenie cewnika moczowego jest „złotym standardem” w dokładnym pomiarze wydalania moczu, chociaż może zwiększyć ryzyko infekcji.

Tlen. W przeciwieństwie do niedawnych wytycznych na temat leczenia tlenem (O’Driscoll et al, 2008), pacjenci z sepsą potrzebują wsokiego przepływu tlenu, dopóki gazometra krwi tętniczej nie wykluczy hipoperfuzji. Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby z przewlekłą chorobą płuc, które nie mogą tolerować wysoki poziom tlenu.

Podaż płynów. Podaż płynów jest niezbędna aby zapobiec niedociśnieniu i poprawić rzutu serca a co za tym idzie ukrwienie tkanek. Wielu pacjentów z sepsą jest znacznie odwodnionych, należ kontrolować bilans płynów i uzupełniać je w zależności od stanu pacjenta. SSC obecnie zaleca 30ml / kg krystaloidaów dla pacjentów z niedociśnieniem lub wysokim poziomem mleczau (> 4 mmol) (Dellinger et al, 2013). Mniejsze objętości płynów powinny być rozpatrywane w niepowikłanej posocznicy i regularnie weryfikowane pod kątem skuteczności działania. Niższe wolumeny powinny być również brane pod uwagę u tych chorych u których wykryto niewydolności nerek lub serca.

Antybiotyki.Antybiotyki o szerokim spektrum działania powinny być podane w ciągu godziny od postawienia diagnozy posocznicy. Wybór antybiotyku będzie zależał od podatności drobnoustroju oraz alergii pacjenta na konkretne specyfiki. Skuteczność antytbiotykoterapii powinna być codziennie analizowana, by wcześnie wykryć możliwą odporność drobnoustroju na antybiotyk i zmiejszyć koszty nieskutecznego leczenia, oraz ograniczyć jego toksyczność (Dellinger et al, 2013).

Istotne jest, aby ocenić skuteczność leczenia i weryfikować jego plan w miarę zmiany stanu pacjenta. Nadzór nad procesem leczenia powinien obejmować obserwacje i plan eskalacji. Taki plan jest potrzebny tym pacjentom którzy nie reagują na wprowadzone leczenie, ci pacjenci potrzebują bardziej inwazyjnego monitorowania lub interwencji, zwykle działania te są możliwe jedynie w oddziałach intensywnej terapii. Celem leczenia będzie optymalizowanie pracy serca, natlenienie i ukrwienie tkanek. Uwagę należy zwrócić na tych pacjentów, których rokowania są nie pomyślne, aby zapewnić im profesjonalną opiekę paliatywną. Otwarte i szczere rozmowy z pacjentem i rodziną na temat leczenia pomogą im zrozumieć powagę stanu i oraz oczekiwane rezultaty.

Wykonanie wszystkich elementów „Sepsis Six” w ciągu godziny od identyfikacji staje się istotnym wyzwaniem w dużych palcówkach klinicznych. Podobnie jak w ciągu „złotej godziny” wprowadzonej dla pacjentów urazowych, z zawałem lub udarem, zespoły muszą nauczyć się koordynować role i dzielić obowiązki, aby wszystkie elementy opieki były wykonane sprawnie (Nguyen i Smith, 2006). Prowadzący zespół powinien być odpowiedzialny za terminowość interwencji, wyjaśnienie ról i tworzenia planu opieki.

Autor
McClelland H, Moxon A (2014) Early identification and treatment of sepsis. Nursing Times; 110: 4, 14-17.

tłumaczenie Magda

Leave a reply

required