Pobranie krwi u dziecka -poradnik

 

O ile pobranie krwi dorosłej osobie nie przysparza nam większych problemów, niejednokrotnie wiele z nas nie ma doświadczenia w pobieraniu krwi u dzieci, a na widok malucha dostaje palpitacji serca. Okazuje się jednak, że temat wcale nie jest taki trudny, a palpitacje są zbędne. Wystarczy trochę praktyki i przestrzeganie kilku zasad.

Przygotowanie dziecka do pobrania krwi

 Z własnego doświadczenia, które zdobyłam pracując w punkcie pobrań dla dzieci, wiem, że niezwykle ważne jest dobre przygotowanie malucha przez rodziców. Rodzice wiedząc, że u dziecka konieczne będzie pobranie krwi powinni uświadomić mu:

A)     co go czeka,

B)      dlaczego go czeka

C)      jak to co go czeka będzie wyglądało.

Złym pomysłem jest przyprowadzanie dzieci na pobranie krwi i informowanie ich o tym fakcie dopiero przed drzwiami do gabinetu, lub dopiero po przekroczeniu jego progu. Z licznych obserwacji wiem, że takie postępowanie rodziców doprowadza do złych reakcji u dzieci, a nawet do gorszego znoszenia bólu podczas pobrania. Dziecko, które wcześniej zostanie uświadomione przez rodzica o tym co go czeka jest z reguły bardziej spokojne podczas pobrania, lepiej współpracuje z rodzicem i z pielęgniarką. Rodzic nigdy nie powinien okłamywać dziecka i mówić mu, że pobranie krwi nie boli. Boli – i dziecko  musi być tego świadome. Dziecko, które poczuje ból (a zapewne poczuje) będzie czuć się oszukane. Niejedokrotnie słyszałam z ust małych pacjentów: „Mamusiu mówiłaś, że nie będzie bolało, a boli!” Nie traćmy zaufania naszych dzieci/ pacjentów do nas bo zawsze odwróci się to przeciwko nam. Bądźmy uczciwe, ale w delikatny sposób. Najłatwiej określić igłę mianem „komarka”, który siada na rączce i gryzie, a później szybko odlatuje. Lepiej mówić komarek niż kłująca igła bo samo już określenie wzmaga w dzieciach stres i strach.

Różne są szkoły mówiące o tym, czy dzieci przed pobraniem krwi powinny pić i jeść. Z reguły niemowlęta i małe dzieci nie muszą być do badań na czczo, dopuszczalne jest podanie lekkiego śniadania, nie wpływa ono istotnie na większość podstawowych badań laboratoryjnych. Jedno jest pewne – dzieci powinny przed pobraniem krwi zostać napojone. Absolutne minimum to conajmniej 20 min przed pobraniem. Niedopuszczalne jest, żeby rodzic przyprowadził na pobranie krwi dziecko, które nie piło od poprzedniego dnia.

 Emla? Dobry pomysł?

Wielu rodziców bardzo chce oszczędzić swoim pociechom bólu. Szukają wiec alternatywnych sposobów jego uśmierzenia podczas pobrania krwi. W aptekach dostępne są plastry i kremy Emla do miejscowego znieczulenia skóry. Z własnego doświadczenia wiem, że wielu rodziców przykleja plaster w złym miejscu, zmuszając później pielęgniarkę do pobierania krwi z obszaru wyznaczonego przez plaster nie przyjmując do wiadomości, że w tym miejscu nie ma widocznej żyły.
Po drugie Emla owszem znieczula skórę, ale doprowadza również do jej maceracji i obkurczania się naczyń krwionośnych, z których w większości przypadków, nie jesteśmy później w stanie pobrać krwi. Ostatecznie musimy naszych małych pacjentów kłuć drugi raz w nieznieczuloną kremem rękę. Wnioski nasuwają się więc same.

Pamiętajmy o tym, że to nie tylko rodzic powinien przygotowac dziecko do pobrania. W gabinecie powinnyśmy zrobić to również my. Wazne jest wytłumaczenie dzieciom istoty zabiegu, wsomnienie o ukłuciu komara (zaznaczenie kwesti bólu), przypomnienie dziecku, ze nie jest osamotnione, że są przy nim rodzice i że na pewno nie pozwolą na to, żeby cos złego się tutaj stało. Pamiętajmy tez o motywacji – „jeśli będziesz grzeczny, w nagrodę dostaniesz naklejkę dzielnego pacjenta” itp.

Przygotowanie rodzica do pobrania krwi u dziecka

 Okazuje się, że nie tylko dziecko powinno zostać przygotowane do badania.  Często zdarza się, że do pobrania krwi u dziecka trzeba przygotować samego rodzica. Pierwsza sprawa to zebranie wywiadu czy rodzic nie mdleje podczas pobrań krwi. Zdarzyło się niejednokrotnie w mojej praktyce, że to nie dziecko u którego była pobierana krew mdlało, a rodzic który dziecku towarzyszył. W szczególności jest to ważne, kiedy rodzic pomaga nam podczas pobrania przytrzymując dziecko na kolanach. Omdlenie rodzica mogłoby być niebezpieczne w skutkach dla dziecka siedzącego na jego kolanach jak i samego rodzica, a nawet pielęgniarki.

Druga kwestia to poinstruowanie rodzica w jaki sposób powinien przytrzymywać dziecko. Żelazną zasadą jest tu zdecydowanie pielęgniarki podczas przekazywania tych informacji. Uwierzcie mi, że do niektórych rodziców NIC nie dociera i jeżeli nie powiecie do nich stanowczo i zdecydowanie co mają robić, pobranie może okazać się jednym wielkim koszmarem. Poza tym często rodzice są tak zaaferowani całą sytuacją, że zupełnie nie kontrolują tego co robią, albo to co mówimy w ogóle do nich nie dociera. Kiwają głową, a robią coś zupełnie innego. Dlatego trzeba zwracać się do nich stanowczo zaznaczając ,że dobre przytrzymanie to udane pobranie. Wiele dzieci bardzo wyrywa się podczas pobrania krwi, niejednokrotnie i dwie pielęgniarki nie są w stanie zapanować nad 3 letnim dzieckiem.

Pobranie krwi u dziecka

 Dziecko powinno opierać się plecami o brzuch i klatkę piersiową rodzica. Rodzic jest wygodnie oparty o oparcie fotela, nóżki dziecka przetrzymywane są pomiędzy udami rodzica, w sposób uniemożliwiający kopanie i wierzganie. Ręka, która nie jest kłuta musi być zdecydowanie przytrzymywana przez rodzica. Zdarzały się przypadki, wyrywania igieł z ręki, po tym jak dziecko uwolniło się z uścisku nieuważnego rodzica.

Niektórzy rodzice próbują dzieciom zasłaniać oczy, odwracać i przytrzymywać głowę. Nie jestem zwolenniczką takiego postępowania, gdyż dziecko może mieć wrażenie, że z jego ręką dzieje się coś bardzo złego, a rodzic zasłania mu oczy żeby nie mogło tego zobaczyć. Lepiej odwrócić uwagę dziecka, pokazując przedmioty w najbliższym otoczeniu, zadając w tym czasie pytania. Jeżeli dziecko będzie chciało to trzeba pozwolić mu patrzeć , większość dzieci widząc, że nie dzieje się nic złego uspokaja się.

Pamiętajmy o odpowiednim przygotowaniu stanowiska. Koniecznym jest umieszczenie pod ręką dziecka jednorazowego prześcieradła czy podkładu. W przypadku niekontrolowanego wycieku krwi , warto mieć pod ręka coś czym szybko możemy wytrzeć rozlaną krew, tak by dziecko jak najkrócej było narażone na jej oglądanie.
Najważniejsze dla nas to wybranie odpowiedniej żyły do nakłucia. I tu również spotkałam się z kilkoma szkołami. Jedna szkoła to pobieranie krwi z żył na wierzchu dłoni. Druga to pobieranie krwi ze zgięcia łokciowego. Osobiście bardziej preferuje ten pierwszy sposób pobierania mianowicie z wierzchu dłoni. Już małe niemowlaki wyrabiają odruch chwytny dłońmi, ściskając i obracając w paluszkach wszystko co wpadnie im w ręce. Dzięki temu, żyły na dłoniach stają się bardziej widoczne, wypracowują się i stają się grubsze niż te w gięciu łokciowym. Dzięki temu są łatwiejsze do wyczucia pod palcem, zaobserwowania gołym okiem i nakłucia. Do tego celu służą nam same igły. Jest to technika na tak zwane kapanie. Technika ta wymaga trochę wprawy i umiejętności, ale wcale nie jest trudna. Najczęściej do nakłucia używa się igieł 0,9 mm lub 1,1 mm. Wydaje się to trochę przerażające bo przecież naszych dorosłych pacjentów kłujemy 0,8 mm. Ale ta technika wymaga swobodnego wypływania krwi z igły, zatem jej światło musi być większe. Poza tym im mniejsza igła tym szybciej krew w niej krzepnie. Igłę oczywiście dostosowujemy do rozmiaru żyły, którą chcemy nakłuć. Do pobierania krwi z wierzchu dłoni potrzebne są dwie pielęgniarki. Jedna przytrzymuje kłutą rekę unieruchamiając ja w zgięciu łokciowym. Druga pielęgniarka otwiera potrzebne probowki i ustawia je na statywie w zasięgu ręki.
U małych niemowląt i dzieci z uszkodzeniami i zmianami skórnymi/ atopowym zapaleniem skóry nie używamy preparatów na bazie alkoholu, skórę dezynfekujemy środkami bezalkoholowymi  typu OcteniSept. Stazę zaciskamy zawsze na ubranku, lub na papierowym ręczniku jeśli dziecko ma krótki rękawek. Pamiętajmy, żeby u dzieci nie zaciskać stazy na gołą skórę. Staza nie powinna być zaciśnięta dłużej niż 1 minutę.  Najlepszym sposobem na „czyste i bezkrwawe” pobranie jest ujęcie igły i probówki jednocześnie w taki sposób aby tworzyły  jedną ciągłość. Na początku niedoświadczonym osobą może to sprawiać wiele trudności, tym z nas mogą przyjść z pomocą koleżanki, które tuż u wylotu igły umieszczą i przytrzymają nam probówkę. W pierwszej kolejności pobieramy zawsze probówki morfologiczne, koagulogram, glukozę, a następnie biochemię. Nie pozwólmy by krew skapywała nam na podłogę, rodzice sa na tym punkcie bardzo wrażliwi, a i dzieci bardzo boją się widoku krwi. Jeżeli chodzi o samą technikę pobierania krwi z wierzchu dłoni to kluczowe staje się tu dobre ujęcie dłoni dziecka i jej odpowiednie przytrzymanie. Paluszki dziecka podwijamy do srodka dłoni, a same ujmujemy ją w taki sposób aby żaden palec dziecka nie wydostawał się poza obręb naszej własnej dłoni. Musimy pamiętać, aby rączkę dziecka złapać  w taki sposób, żeby nie mogło ono wykonać dłonią żadnego manewru, a my jednocześnie musimy w tym uchwycie zostawić sobie wolny kciuk, który będzie nam bardzo potrzebny podczas pobrania. Tak ujętej dłoni dziecka  nie możemy  puścić już ani na moment, chwila nieuwagi, a dziecko paluszek po paluszku zwolni się z naszego uścisku. Igłę do żyły wprowadzamy jak najbardziej równolegle do skóry. Kciuk który został nam wolny nie powinien nam przekadzać. Błędem jest trzymanie piąstki dziecka i kłucie go znad własnego kciuka gdyż zwiększa to kąt pod którym jest wbijana igła,  co może doprowadzić do przebicia żyły. Tak wbita igła utrzymuje się w żyle „samodzielnie” nie jest konieczne jej ciągłe trzymanie (chyba ,ze wbiliśmy ją bardzo płytko) Jeżeli wkłuliśmy się do żyły krew od razu powinna pokazac nam się w nasadce i zacząć kapać do probówki. Niejedokrotnie jednak zdarza się, że krew pojawia się, ale „stoi” i za żadne skarby nie chce ruszyć dalej. W pierwszej kolejności należy spróbować obrócić igłę o 180°. Jeśli to nie skutkuje, musimy sami swoją ręką zastąpić stazę. Odpinamy stazę która jest zaciśnięta (probówkę u wylotu igły przytrzymuje nam kolezanka) a my jednocześnie uciskamy piąstkę dziecka i okolicę nad nadgarstkiem synchronicznymi ruchami. Bardzo często zabieg ten skutkuje swobodnym wypływem krwi z igły.
Do czego potrzebny nam wolny kciuk? Kiedy dziecko jest bardzo niespokojne i nasza koleżanka musi obiema rękami utrzymywać rękę dziecka my podczas zmiany probówek musimy poradzić sobie same. Jak wspomniałam wcześniej – unikajmy „rozlewu krwi”. Pomocny tutaj będzie nasz wolny kciuk, którym uciskamy lekko igłę znajdującą się w żyle w celu zatrzymania wypływu krwi do czasu kiedy odstawimy napełnioną już probowkę na statyw, a podstawimy do wylotu igły kolejną. Kciuk przyda nam się również kiedy będziemy wykłuwać się z żyły. Gazik przykładamy w okolice wkłucia lekko przyciskając go kciukiem, drugą ręką wyciągamy igłę którą zabieramy od pacjenta wraz z ostatnią probówką. W taki sposób zapobiegamy wykapywaniu krwi na podłogę. Pamietajmy aby gazik przycisnąć do skóry mocno dopiero w momencie kiedy igła jest już poza naczyniem. Największą zbrodnia jest przyciskanie gazika do igły znajdującej się jeszcze w naczyniu i dodatkowo robienie dziecku szramy na skórze spowodowanej zbyt wczesnym uciśnięciem gazika.
Drugą metoda jest pobieranie krwi ze zgięcia łokciowego.  Tu również możemy zastosować technikę na kapanie (w szczególności u małych niemowląt u których miałyśmy kłopot ze znalezieniem żyly na wierzchu dłoni). Ta technika nie sprawdza się tu o tyle, że wymaga dużej wprawy i opanowania gdyż, krew z żyły łokciowej najczęściej wypływa pod dużym ciśnieniem i uniknięcie tu krwawego pobrania jest często niemożliwe. Alternatywą dla tej metody jest metoda na tak zwanego „motylka” czyli pobranie metodą próżniową. Igła jest mała i krótka, a podłączony do niej wężyk zasysa krew pod ciśnieniem do probówki. U starszych dzieci ( >6- 7 r. ż) oczywiście możemy zastosować zwykłe igły podłączone do zestawu próżniowego lub strzykawki.

Podczas pobrania nie powinnyśmy zapominać o kontakcie z naszymi małymi pacjentami, często samą rozmową można odwrócić uwagę dzieci od wykonywanych w  tym czasie czynności. Konieczne jest również obserwowanie czy dziecko nie robi się blade i czy nie omdlewa, wówczas pobranie należy natychmiast przerwać. Dziecko przenieść na leżankę, unieść nogi do góry i zapewnić dostęp świeżego powietrza .

Co jeśli dziecko mówi NIE?

„Nie” i „Nie chcę” to najczęściej wypowiadane słowa przez dzieci w punkcie pobrań. Strach przed bólem wywołuje u dzieci różne zachowania. Niektóre kopią, biją, a nawet opluwają swoich rodziców, niejedokrotnie obrywa się również pielęgniarce. Dzieci potrafią schować się wszędzie byle nie usiąść na fotelu do pobrań- pod biurko/leżankę, a czasem nawet wciskają się między meble.

Często namowom nie ma końca. Ważna jest motywacja dzieci przez rodziców, ale mądra motywacja – choć i tych niemądrych często nie brakuje:
– „Zgódź się to zabiorę cię do McDonalda”
-„Nie krzycz to kupię Ci co będziesz chciał”

Nie dajmy sobą manipulować. Ja przyjęłam zasadę mądre motywowanie i szybkie pobieranie. Im dłużej tym gorzej. Czasami rodzice nie przejawiają ani odrobiny chęci i zaangażowania, a całość motywacji i przekonywania dziecka do pobrania zrzucają na pielęgniarkę. Najczęsciej taka sytuacja ma miejsce, gdy dziecko nie było przygotowane przez rodzica w domu, lub gdy o pobraniu dowiedziało się tuż przed drzwiami gabinetu, o czym wspominałam na początku. Widząc taką postawę rodzica motywuję dziecko przez jakiś czas, a kiedy widzę, że rodzic nie włącza się do pertraktacji szybko wycofuję się dając do zrozumienia, że to rodzic musi wymusić na własnym dziecku posłuszeństwo. Nigdy pobrania krwi nie należy wykonywać na siłę u dziecka, które się wyrywa. Dzieci, które boją się pobrania nabierają tajemniczych nadludzkich mocy. Jeśli połączymy to jeszcze z rodzicem, który nie umie zapanować nad dzieckiem i odpowiednio go przytrzymać, łatwo o przebicie żyły czy zakłucie się u pielęgniarki. Nie warto ryzykować. Wyznaję zasadę – moje bezpieczeństwo i bezpieczeństwo pacjenta ponad zlecenie lekarskie.

Postępowanie po pobraniu

 Po pobraniu krwi należy poinstruować rodziców, jak poprawnie postępować.

Niezwykle ważne jest uciskanie miejsca wkłucia po pobraniu. W przypadku pobrania krwi ze zgięcia łokciowego nie należy zginać ręki, utrzymywanie jej w pozycji wyprostowanej powoduje zapadnięcie się żyły i zapobiega krwawieniu do tkanek. Miejsce wkłucia uciskać należy co najmniej 5 minut. Po pobraniu dziecko powinno koniecznie zjeść sniadanie i czegoś się napić. Rodzic powinien obserwować i asekurować dziecko gdyż również po pobraniach u dzieci zdarzają się omdlenia.

Na koniec przytoczę Wam krótką historyjkę z jednego z pobrań:

Dziecko:  „nieeeeee, nieeee neeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee”
-JA: „ Kacperek, to będzie malutki komarek, usiądzie na rączce, ugryzie ,ale zaraz szybko go wygonimy”
-Dziecko: „buuu,buuuu buuuu”
-JA:„Kacperku obiecuję,że załatwimy tę sprawę szybko, nie płacz”
-Dziecko: „buuuu, nie nie nieeeee ja się boję”
-JA: ”Kacperku, ale powiesz mi czego Ty się tak boisz?”
-Dziecko: „potworów z kosmosu!”

Autor: Ewa J.