Pielęgnacja pacjenta nieprzytomnego wentylowanego mechanicznie

Pacjent nieprzytomny jest bardzo szczególnym pacjentem. Wymaga by poświęcić mu bardzo dużo czasu. Pielęgniarka musi zadbać o chorego w każdym wymiarze, pacjent nie powie, jakiej chce od nas pomocy. Dlatego my pielęgniarki same musimy rozpoznać wszystkie problemy pielęgnacyjne chorego. Ten artykuł jest próbą zwięzłego ujęcia podstawowych problemów pielęgnacyjnych chorego każdego chorego nieprzytomnego wentylowanego mechanicznie bez uwzględniania specyficznych problemów pielęgnacyjnych dla różnych jednostek chorobowych.
1. Możliwość wystąpienie odleżyn spowodowanych uciskiem
Działania pielęgniarskie:
• Ocena zagrożenia wystąpienia odleżyn w jednej z skal
• Codzienna ocena stanu skóry na całym ciele i odnotowanie w historii pielęgnowania
• Położenie chorego na materacu przeciwodleżynowym zmiennociśnieniowym
• Zmiana pozycji ułożenia chorego, częstość zmian powinna być dostosowana do stanu chorego. Optymalnie, co dwie godziny
• Codzienne toaleta całego ciała wraz ze zmianą bielizny pościelowej oraz pielęgnacja skóry balsamami odpowiednimi do skóry narażonej na powstanie odleżyn
• Zabezpieczenie skóry wydzielinami oraz wydalinami, poprzez zastosowanie drenażu pęcherza moczowego, stosowanie jednorazowych podkładów i pieluchomajtek.
• Zadbanie o odpowiednie odżywienie chorego o ile nie ma przeciwskazań do odżywienia chorego.
2. Ułożenie pacjenta nieprzytomnego
Aby zminimalizować ryzyko powstania powikłań wynikających z braku ruchu należy zadbać o prawidłowe ułożenie i zmiany pozycji chorego
• Większość chorych ma wskazania do ułożenia w pozycji wysokiej lub półwysokiej ze względu na karmienie przez zgłębnik żołądkowy, niewydolność krążeniowo oddechową. W ten sposób zapobiegamy zachłyśnięciu treścią żołądkową i ułatwiamy oddychanie poprzez zmniejszenie ucisku na klatkę piersiową.
• Kończyny górne , które powinny znajdować się w pozycji zgięciowej a przedramiona lekko uniesione w sposób umożliwiający odpływ krwi
• Zmiany pozycji chorego powinny być dostosowane do stanu chorego.
• kończyny dolne powinny być zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, pięty wolne, stopy ustawione pod kątem prostym, zapobiega to odleżynom i tworzeniu się stopy końsko-szpotawej.
3. Monitorowanie stanu chorego
Obserwacja, monitorowanie stanu pacjenta należy do podstawowych zadań pielęgniarki pracującej na oddziałach OIT. Parametry kontrolowane przez pielęgniarkę:
• Monitorowanie czynności serca, tętna oraz rytmupobrane
• Pomiar ciśnienia tętniczego
• Pomiar temperatury ciała
• Saturacja
• kapnografia
• Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego
• Kontrola diurezy, prowadzenie bilansu płynów
• Pomiar rzutu serca
4. Możliwość wystąpienia od respiratorowego zapalenia płuc
Wystąpieniu od respiratorowego zapaleniu płuc można zapobiec poprzez prawidłową i odpowiednio częstą pielęgnację jamy ustnej oraz prawidłową toaletę drzewa oskrzelowego
• Wezgłowie łóżka powinno być uniesione do 30o- 450
• Kompleksową pielęgnację jamy ustnej należy wykonać, co dwa razy na dobę
• Pielęgnację j. ustnej z użyciem płukanki, co 6-8 godzin, 3-4 razy dziennie.
• Szczegółowe wytyczne odnośnie pielęgnacji j. ustnej zostały opracowane przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki
• Link do wytycznych w sprawie pielęgnacji j. ustnej : http://www.ptpaio.pl/dokumenty/gruparobocza-jamaustna.pdf
• Link do wytycznych w sprawie toalety drzewa oskrzelowego: http://www.ptpaio.pl/dokumenty/gruparobocza/oskrzela-pielegnacja.pdf
5. Możliwość wystąpienie zapalenia i uszkodzenia powierzchni oka
U pacjentów przebywających na oddziałach OIT często dochodzi do zaburzenia naturalnych mechanizmów obronnych oka takich jak produkcja łez i odruchowe zamykanie oczu. Podstawy pielęgnacji:
• Kontrola i obserwacja oczu pacjenta 2 – 4 razy na dobę w celu wykrycia ewentualnych zmian
• Zabezpieczenie oczu przed otwarciem w trakcie odsysania z dróg oddechowych, zalecane jest odsysanie z użyciem układów zamkniętych.

• Utrzymanie higieny oka
• Zapobieganie wysychaniu powierzchni oka
• Utrzymywanie zamkniętych powiek
6. Możliwość wystąpienia zakażenia od cewnikowego

Zestaw do wkłucia centralnego

Zestaw do wkłucia centralnego

Pielęgnacja dostępu centralnego:
• Codziennie oceniać miejsce wkłucia poprzez oglądanie i obmacywanie przez opatrunek
• Opatrunek gazowy wymieniać codziennie
• Zmiana opatrunków z zachowaniem zasad jałowości
• Zalecane opatrunki przeźroczyste zmieniać raz na tydzień
• Wymiana opatrunku w przypadku zabrudzenia, obluzowania, nawilżenia lub podejrzenia infekcji
Pielęgnacja linii tętniczej:
• utrzymanie drożności oraz zabezpieczenie przed przypadkowym usunięciem kaniuli
• obserwacja dystalnych części kończyny pod kątem objawów niedokrwienia lub martwicy (zblednięcie, oziębienie )
• codzienna ocena miejsca wkłucia
• regularna zmiana opatrunków, opatrunki gazowe codziennie, przeźroczyste co najmniej raz na tydzień
• dokładne oznaczenie linii tętniczej, aby uniknąć omyłkowego podania leku dotętniczo

Anna A.

Leave a reply

required