Metody organizacji pielęgniarskich stanowisk pracy

Obowiązki i uprawnienia pielęgniarki odcinkowej

  Tytułem zawodowym pielęgniarki bądź pielęgniarza może się posługiwać osoba, która uzyskała prawo wykonywania zawodu, przyznawane przez okręgowe izby pielęgniarskie. Prawo wykonywania zawodu zaś przysługuje każdej osobie, która otrzymała dyplom bądź świadectwo ukończenia polskiej szkoły pielęgniarskiej lub zagranicą pod warunkiem, iż warunki kształcenia spełniają minimalne wymogi kształcenia określone w przepisach prawa Unii Europejskiej. Aby uzyskać prawo wykonywania zawodu należy również mieć pełną zdolność do czynności prawnych, stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu oraz nienaganną postawę etyczną. Wykonywanie zawodu pielęgniarki jest regulowane przez następujące ustawy i rozporządzenia:

–        Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r. (Dz.U.2011.174.1039)

–        Ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz.U.11.112.654)

–        Kodeks Etyki Zawodowej Pielęgniarek i Położnych

–        Kodeks pracy

–        Ustawa o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 15 lipca 2011 r. (Dz.U.11.174.1038)

–        Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 7 listopada 2007r.  w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. (Dz.U.07.210.1540)

–        Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r. z późniejszymi zmianami.

–       Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. (Dz.U.13.15)

–       Rozporządzenie ministra zdrowie w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami z dnia 28 grudnia 2012 r. (Dz.U.12.1545)

–       Rozporządzanie ministra zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21 grudnia 2010 r. (Dz. U. z 2010 r. nr 252 poz. 1697)

–        Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r.( Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417)

      Pielęgniarka może wykonywać swój zawód oprócz w szpitalu, przychodni również poprzez nauczanie zawodu, prowadzenie badań naukowych w obszarze pielęgniarstwa, kierowanie zespołem pielęgniarskim, w służbie więziennej, w żłobku, sprawowanie funkcji w samorządzie pielęgniarskim, w domach pomocy społecznej, w administracji publicznej, których zakres działania obejmuje nadzór nad ochroną zdrowia. Ustawodawca określił dokładnie, na czym polega wykonywanie zawodu pielęgniarki i położonej.

„Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:

1)      Rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta;

2)      Rozpoznawaniu problemów pielęgnacyjnych pacjenta;

3)      Planowaniu i sprawowaniu opieki pielęgnacyjnej nad pacjentem;

4)      Samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych;

5)      Realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji;

6)      Orzekaniu o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo – pielęgnacyjnych;

7)      Edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia.”[1]

      Funkcje zawodowe pielęgniarki można podzielić na bezpośrednie, realizowane na rzecz podopiecznego oraz pośrednie, realizowane na rzecz rozwoju zawodu. Do funkcji pośrednich zalicza się: funkcję naukowo – badawczą, funkcję kształcenia (własnego oraz na rzecz środowiska) oraz funkcja zarządzająca. Funkcje zawodowe bezpośrednie, realizowane na rzecz podopiecznego są zarysem możliwych obowiązków pielęgniarki pracującej w szpitalu oraz przedstawiają zadania, do jakich została przygotowana pielęgniarka w trakcie swojego kształcenia. Funkcje bezpośrednie zostały przedstawione w tabeli numer 1.

Tabela 1 Funkcje zawodowe bezpośrednie pielęgniarki

Funkcja zawodowa

 

Zadania

Funkcja opiekuńcza – stwarzanie optymalnych warunków do podtrzymania funkcji życiowych,

– pomoc w wykonywaniu czynności życiowych gwarantujących komfort,

– organizowanie i uczestniczenie w opiece terminalnej.Funkcja wychowawcza- kształtowanie poczucia odpowiedzialności za własne zdrowie

– przygotowanie do samoopieki,

– przygotowanie bliskich do opieki nad chorym,

– przygotowanie do działań prozdrowotnych.Funkcja promowania zdrowia- wdrażanie programów promocji zdrowia,

– stworzenie warunków do wzmacniania zdrowia,

– przygotowanie do zwiększenia kontroli nad własnym zdrowiem.Funkcja profilaktyczna- rozpoznawanie, planowanie i realizowanie działań profilaktycznych,

– planowanie i realizowanie działań zapobiegających lub ograniczających ryzyko powikłań w wyniku stosowanego leczenia,

– ocena wykonywanych zadań na rzecz profilaktyki zdrowotnej.Funkcja terapeutyczna- współpraca z zespołem terapeutycznym w procesie diagnozowania,

– wykonywanie zabiegów objętych planem terapii,

– wykonywanie zadań i zabiegów w ramach udzielania pierwszej pomocy przedlekarskiej.Funkcja rehabilitacyjna- pomaganie w zdobyciu nowych umiejętności lub wyćwiczenia funkcji niezbędnych do poradzenia sobie w nowej sytuacji,

– współpraca z rodziną pacjenta w zakresie usprawniania,

– pomoc w przygotowaniu środowiska do przyjęcia osoby niepełnosprawnej.

Opracowano na podstawie: Podstawy pielęgniarstwa Tom 1. Założenia teoretyczne, Ciechaniewicz

Pomimo iż podstawowe funkcje zawodowe pielęgniarki są takie same dla wszystkich zatrudnionych pielęgniarek, obowiązki pielęgniarki odcinkowej różnią się w zależności od specjalności oddziału, na jakim pracuje. Różna również mogą być uprawnienia pielęgniarek pracujących na tych samych oddziałach. Minister zdrowia określił w rozporządzeniu w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, jakie są szczegółowe uprawnienia pielęgniarek i położnych. Różnią się one w zależności od zdobytego wykształcenia. Obecnie kształcenie pielęgniarek odbywa się w drodze trzy letnich studiów licencjackich oraz dwu letnich uzupełniających studiów magisterskich. Istnieje kilka form kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych. Można ukończyć kursy specjalistyczne, kursy specjalizacyjne (zwane specjalizacjami) oraz kursy dokształcające. Kursy specjalizacyjne oraz specjalistyczne dają pielęgniarkom dodatkowe uprawnienia w określonym zakresie. Wybrane uprawnienia uzyskiwane w drodze kształcenie podyplomowego, przydatne w pracy pielęgniarki pracującej w szpitalu klinicznym zostały przedstawione w tabeli numer 2. W tabeli zostały przestawione uprawnienia, jakie pielęgniarka może uzyskać w zależności od rodzaju podjętego kształcenia. Są to kursy specjalizacyjne (tzw. specjalizacja), kursy kwalifikacyjne oraz kursy specjalistyczne. Kursy dokształcające nie zostały przedstawione w tabeli, ponieważ nie dają one dodatkowych uprawnień pielęgniarkom.

Tabela 2 Wybrane uprawnienia pielęgniarki odcinkowej uzyskiwane w drodze kształcenia podyplomowego

Rodzaj kształcenia Uprawnienia
Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa – wykonywanie badania fizykalnego,

– kierowanie na badania diagnostyczne lub pobieranie materiałów do badań diagnostycznych,

– kierowanie na badania lub pobieranie materiałów do badań bakteriologicznych (mocz, kał, plwocina, wymazy z nosa, gardła i narządów płciowych i inne wydzieliny),

– tlenoterapiaKus specjalistyczny leczenie ran- dobór sposobów i opatrywanie oparzeń, ran, odleżyn (do III° włącznie) oraz przetok,

– zdejmowanie szwów,

– ocenę stopnia i powierzchni oparzeńKurs specjalistyczny resuscytacja krążeniowo – oddechowa- podawanie dożylne leków oraz kroplowe przetaczanie dożylne płynów w ramach postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej według obowiązujących standardów postępowania w stanach naglących,

– wykonywanie defibrylacjiKurs specjalistyczny podstawy dializoterapii- kroplowe przetaczanie dożylne płynów, podawanie dożylne leków (Heparinum, Natrium Chloratum 0,9%, Glucosum 5%, Natrium Chloratum 10%, Calcium 10%) oraz modyfikację ich dawki, w trakcie trwania dializy, zgodnie z planem leczenia ustalonym dla danego pacjenta oraz obowiązującymi w danym zakładzie opieki zdrowotnej standardami,

– przygotowanie chorych (i ich rodzin) leczonych metodami: Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO), Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO) i hemodializa oraz hiperalimentacja – do współudziału w prowadzonym leczeniu,

– ocena stopnia przewodnienia pacjenta dializowanegoKurs specjalistyczny podstawy opieki paliatywnej- doraźna modyfikacja dawki leczniczej leku przeciwbólowego i leków stosowanych w celu łagodzenia innych dokuczliwych objawów (duszność, nudności, wymioty, lęk, delirium) u chorych objętych opieką paliatywną,

– podawanie na zlecenie lekarskie dożylne, zewnątrzoponowe i podskórne leków łagodzących dokuczliwe objawy u chorych objętych opieką paliatywną, z uwzględnieniem nowoczesnych technik (stosowanie analgezji sterowanej przez chorego- PCA, ciągłego podawania leków i płynów podskórnie przy użyciu zestawu „Buterfly” oraz infuzorów)

– ocena i monitorowanie bólu oraz innych objawów u przewlekle chorych objętych opieką paliatywną oraz ocenę wydolności fizycznej chorego,

– ocenę jakości życia chorego objętego opieką paliatywnąKurs specjalizacyjny z zakresu anestezjologii i intensywnej opieki- wykonywanie intubacji dotchawiczej w sytuacjach nagłych,

– ocena poziomu znieczulenia pacjenta oraz relaksometriaKursu kwalifikacyjny w zakresie anestezjologii i intensywnej opieki- wykonywanie pomiarów stężenia gazów biorących udział w procesie oddychania (gazometrii, kapnometrii),

– ocena stanu świadomości chorego z wykorzystaniem właściwych metod oceny (schematów, klasyfikacji)Kurs specjalistyczny wykonywanie i interpretacja zapisu EKG– wykonywanie EKGKurs specjalistyczny szczepienia ochronne- wykonywanie szczepień ochronnych w ramach kalendarza szczepień i na zlecenie właściwych jednostek organizacyjnych służby zdrowia oraz wystawianie związanych z tym zaświadczeń

Opracowano na podstawie rozporządzenia w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego z dnia 7 listopada 2007 r. (Dz.U.07.210.1540)

 

Dodatkowe uprawnienia pielęgniarek mogą być drogą dla pracodawcy do obniżenia kosztów pracy. Pielęgniarka mająca wysokie kwalifikacje może przejąć część obowiązków zawodowych lekarza. Zatrudnienie pielęgniarki w miejsce lekarza może znacznie obniżyć koszty szpitala. Z drugiej strony część dotychczasowych obowiązków pielęgniarki może być wypełnianych przez opiekunów medycznych. Zawód został objęty klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy – Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z dnia 17 maja 2010 r.).

Proces pielęgnowania

Uniwersalną metodą pracy pielęgniarki, która wywodzi się z naukowego podejścia do rozwiązywania problemów jest proces pielęgnowania, czyli złoty standard postępowania w pielęgniarstwie. Proces pielęgnowania jest to racjonalne oparte na przesłankach naukowych postępowanie pielęgniarki, zorientowane na pacjenta i jego środowisko. Proces pielęgnowania jest pielęgnowaniem zindywidualizowanym, które oznacza racjonalne, oparte na naukowych podstawach teoretycznych, ogólnych zasadach postępowania i zasadach etycznych działania.

Koncepcja procesu pielęgnowania pojawiła się na gruncie amerykańskim w latach pięćdziesiątych. Prekursorkami były Hildegarda Peplau, Lydia Hall i Dorothy Johnson oraz ich publikacje, znaczące dla pielęgniarstwa. Metoda pracy uwzględniająca proces pielęgnowania podwyższa jakość opieki.  Postrzegany jest, jako pielęgnowanie nowoczesne, holistyczne i indywidualne. W literaturze występują różne podziały etapów procesu pielęgnowania. W Polsce przyjmuje się 4 – etapową strukturę procesu pielęgnowania, które obejmują

  1. Rozpoznawanie (Gromadzenie i analizowanie danych o stanie pacjenta i środowiska).
  2. Planowanie (Ustalenie indywidualnego planu pielęgnowania pozwalającego na rozwiązanie rozpoznanych problemów pacjenta i jego środowiska).
  3. Realizowanie planu (wymaga się aktywnego współuczestniczenia pacjenta i środowiska w realizacji planu).
  4. Ocenianie podjętych działań (składa się z dwóch etapów – analizy wyników opieki oraz z formułowania oceny)

      Proces pielęgnowania jest działaniem wieloetapowym, jednak w praktyce jest to niekończący się ciąg dynamicznych działań ściśle ze sobą powiązanych. Cechuje je również logiczność i następstwo czasowe. Proces pielęgnowania jest również bardzo uniwersalny i może być zastosowany w różnych stanach zdrowia. Pielęgniarka wraz z zespołem terapeutycznym oraz z człowiekiem (pacjentem), któremu służy ustala cele, priorytety i metody pielęgnowania. Proces pielęgnowania może być stosowany w rozwiązywaniu indywidualnych potrzeb chorego. Jest określoną metodą pracy, zmierzającą do podniesienia jakości opieki. Prowadzi do optymalnego, aktywnego i twórczego funkcjonowania człowieka w warunkach zdrowia i choroby lub niepełnosprawności.

Wady i zalety metod organizacji opieki pielęgniarskiej

      W teorii pielęgnowania znajduje się wiele różnych modeli pielęgnowania.  Od czasów Florence Nightinagle – twórczyni teoretycznych podstaw pielęgniarstwa powstało ich kilkanaście. W zależności od miejsca świadczenia opieki do najpopularniejszych należą:

  1. Model Dorothy Orem – teoria deficytu samoopieki i potrzeb
  2. Model Florence Nightinagle – teoria środowiskowa
  3. Model Virginii Henderson – teoria potrzeb
  4. Model Hildegarde Peplau – teoria współdziałania
  5. Model s. Colisty Roy – teoria systemu.

             Dla nauki zarządzania i organizacji podstawy teoretyczne są bardzo istotne, jako wartość poznawcza. Natomiast z punktu widzenia organizacji pracy i praktyki zarządzania konieczne jest łączenie poszczególnych modeli i stworzenie odpowiedniego dla danego miejsca metody pracy. Metoda w naukach o zarządzaniu jest określana, jako „świadomie stosowany, uporządkowany i sprawdzony, co do swej skuteczności sposób działania”.[2] W niniejszym rozdziale opisano cztery metody organizacji pracy pielęgniarskiej, różniących się, co do sposobu realizacji opieki pielęgniarskiej. Są to:

–        metoda opieki indywidualnej,

–        metoda zadaniowa,

–        metoda pracy zespołowej,

–        metoda „pielęgniarki prowadzącej”

–        primary nursing.

Metoda opieki indywidualnej polega na jednoosobowej odpowiedzialności pielęgniarki za całość opieki nad pacjentem lub grupą pacjentów. Jest stosowana w opiece środowiskowej, na oddziałach intensywnej terapii, pooperacyjnych jak również na innych oddziałach szpitalnych. Do zalet tej metody zalicza się prostotę w jej stosowaniu. Nie wymaga planowania podziału pracy. Ta metoda pracy zapewnia warunki do kompleksowej i holistycznej opieki. Metoda ta wymaga od pielęgniarki specjalistycznej wiedzy klinicznej, humanistycznej, umiejętności instrumentalnych, interpersonalnych jak również z zakresu wparcia psychicznego, edukacji pacjenta oraz sprawnego dokumentowania wykonywanych czynności. Wyklucza ona fragmentaryczność opieki nad pacjentem. Metoda ta pozwala pielęgniarce służyć bezpośrednią opieką i umożliwia prowadzenie praktyki oraz wiodącej roli w ramach swoich obowiązków, funkcji i uprawnień, które spełnia. Ponadto, odpowiedzialność za proces pracy, samodzielność w decydowaniu o sposobie jej wykonania, poczucie kompetencji i wiedzy oraz znajomość wyników powoduje lepsze jej wykonanie oraz większą satysfakcję z wykonywanej przez pielęgniarkę pracy. W dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzonej przez pielęgniarskiej powinno być odnotowane, która z dyżurujących pielęgniarek sprawuję bezpośrednią opiekę nad pacjentem. W trakcie raportu pielęgniarskiego pielęgniarka sprawująca indywidualną opiekę nad pacjentem przekazuje dyżur bezpośrednio pielęgniarce, która będzie sprawowała opiekę nad pacjentem w trakcie następnego dyżuru. Pielęgniarka przejmująca dyżur powinna również sprawdzić stan dokumentacji pielęgniarskiej w trakcie przejmowania dyżuru. Kolejną zaletą tej metody jest ułatwienie procesu oceny pracownika i pomiaru wyników opieki pielęgniarskiej. Poprzez ocenę wyników pielęgnowania łatwiejsze jest dokonywanie ocen poszczególnych pracowników. Wadą metody może być jej niedostosowanie do złożoności potrzeb pacjentów (różnorodność kompetencyjna). W metodzie tej również wykwalifikowany personel może być angażowany do relatywnie prostych czynności lub ograniczać pacjentowi dostęp do specjalistycznej opieki.

Metoda zadaniowa pracy polega na podziale pracy według klucza zadaniowego. W klasycznym wydaniu jedna pielęgniarka wykonuje na stałe określone zadania lub grupę zadań jej osobiście przydzielonych. Podział zadań pomiędzy pielęgniarki odbywa się zgodnie z ich kwalifikacjami, doświadczeniem, ale także pozycją w zespole. Metodę tę zazwyczaj się stosuje równocześnie z inną metodą pracy, np. metodą pracy zespołowej, metodą „pielęgniarki prowadzącej”. Wówczas jedna z pielęgniarek jest oddelegowana do wykonywań konkretnych zadań lub grupy zadań. W praktyce jest to zazwyczaj dodatkowy „etat” na oddziale a osoba pracująca w tej metodzie pracy jest na oddziale codziennie, wyłączając z tego weekendy, święta oraz czas urlopu. W czasie jej nieobecności, jej obowiązki muszą przejąć pielęgniarki dyżurujące, na co dzień w systemie zmianowym. Najczęstszą grupą zadań wykonywanych przez pielęgniarki w zadaniowej metodzie pracy są: wykonywanie zabiegów oraz zleceń lekarskich (tzw. „pielęgniarka zabiegowa), wykonywanie, zmiana opatrunków oraz przygotowanie chorych do zabiegów operacyjnych (tzw. „pielęgniarka opatrunkowa”) lub rozdawanie leków (tzw. „lekowa”). Metoda ta jest bardzo efektywna i posiada pozytywny aspekt ekonomiczny. Pielęgniarka, wykonująca pracę w ten sposób, poprzez powtarzalność codziennie tych samych czynności, osiąga w swoich działaniach dużą biegłość oraz perfekcjonizm. W jej wybiórczych działaniach istnieje na oddziale ciągłość opieki nad pacjentem. Jest również bardzo jasno przedstawiony podział pracy oraz odpowiedzialność za powierzone zadania. Metoda ta pozwala również na wykorzystanie nisko wykwalifikowanego personelu, który może osiągać wysokie wyniki w określonym obszarze zadań.

            Wadą wyżej wspomnianej metody jest fragmentaryczność opieki nad pacjentem. Brakuje w niej całościowego, holistycznego podejścia do pacjenta oraz osoby, która mogłaby koordynować opiekę nad chorym. Mogą zostać pominięte ważne potrzeby pacjenta – nie ma, bowiem osoby, która by zabezpieczała te potrzeby. Pielęgniarka czuje się odpowiedzialna za wykonanie swojej pracy a nie za opiekę nad pacjentem. Fragmentaryczność opieki nad chorym może również spowodować problemy we współpracy oraz komunikacji w zespole pielęgniarskim. Poprzez zawężenie kompetencji pielęgniarki istnieje również większe ryzyko znużenia pracą oraz szybkiego wypalenia zawodowego.

     Metoda pracy zespołowej polega na zapewnieniu opieki nad wybraną grupą pacjentów przez grupę tworzącą formalny zespół. Zespół ten ma przeważnie swojego koordynatora (lidera), który musi posiadać wysokie kwalifikacje, doświadczenie oraz być autorytetem dla swojego zespołu. Musi również posiadać odpowiedni poziom samodzielności zawodowej, aby móc podejmować ważne decyzje w imieniu całego zespołu. Lider musi stosować zasady demokratyzacji koordynowania zespołem. Zespół zapewnia całość opieki nad pacjentem, co zmniejsza fragmentaryczność opieki nad chorym w porównaniu do zadaniowej metody pracy.  W takim zespole personel może mieć różne kwalifikacje i różne doświadczenia. W małej grupie personel z niskimi kwalifikacjami czuje się bezpiecznie i może często pytać o poradę inne pielęgniarki. Z kolei w dużym zespole taka osoba może mieć obawy przed odsłonięciem i sięganiem po porady bardziej doświadczonego personelu.

      Metoda pracy zespołowej może być zastosowana na każdym oddziale szpitalnym i jest wygodna dla personelu w stosowaniu. Ma wysoką efektywność pod warunkiem występowania dobrej komunikacji w zespole. Personelowi pielęgniarskiemu dostarcza ona satysfakcję zawodową oraz stwarza warunki do dobrej atmosfery w zespole. Jest to metoda często stosowana zarówno na szpitalnych oddziałach zachowawczych jak i zabiegowych.

     Wadą metody zespołowej jest duże ryzyko jej nieprawidłowego stosowania jak: zła koordynacja pracy, nadmierne obciążanie pracą, lider nie jest autorytetem. Metoda ta jest również czasochłonna w zakresie komunikacji. Zła komunikacja oraz konflikty w zespole mogą doprowadzić do negatywnych skutków dla chorych oraz pracy oddziału.

                 Metoda „pielęgniarki prowadzącej” opiera się założeniu powierzenia jednoosobowej odpowiedzialności za zapewnienie opieki pielęgniarskiej dla wybranej pielęgniarki. Metoda ta stanowi modyfikację podejścia indywidualnego (klasycznego) do warunków opieki szpitalnej i współczesności. Pielęgniarka prowadząca odpowiada za wyniki a nie tylko realizację opieki. Odpowiada za zapewnienie całościowej opieki nad pacjentem nawet, jeśli osobiście nie wykonuje wszystkich czynności przy chorym z powodu wypełniania innych obowiązków w swoim miejscu pracy. W metodzie tej odpowiedzialność za wyniki opieki jest czytelna, wyklucza ona odpowiedzialność zbiorową. Ułatwia to także ocenę pracownika oraz wyników jego pracy. Metoda ta wymaga również wysokich kwalifikacji zawodowych oraz stałego uzupełniania wiedzy przez personel pielęgniarski.

                 W realiach pracy szpitalnej niemożliwe jest sprawowanie opieki pielęgniarskiej nad pacjentem wyłącznie przez jedną osobę. Pozostałe pielęgniarki muszą służyć pomocą przy wielu działaniach, przy który konieczna jest obecność, co najmniej dwóch pielęgniarek jak: przenoszenie pacjenta, zmianach pozycji chorego, zabiegi wykonywane w sposób jałowy jak również w chwilach braku bezpośredniej obecności pielęgniarki na oddziale (jak przerwa obiadowa). Pielęgniarka prowadząca jest w takich przypadkach informowana o tym, co zostało wykonane oraz o wynikach. Funkcja pielęgniarki prowadzącej jest podobna do funkcji lekarza prowadzącego. Wdrożenie tej metody często wiąże się podziałem funkcjonalnym oddziału na pododcinki. Stosując tę metodę pracy poprawia się poczucie bezpieczeństwa pacjenta a poprzez to podwyższa się satysfakcja pacjenta oraz pielęgniarki ze sprawowanej nad pacjentem opieki.

                 Primary nursing to „szereg działań pielęgniarskich wykonywanych wobec pacjenta (rodziny) przez tę samą pielęgniarkę, która jest odpowiedzialna zarówno w układzie pielęgniarka – pacjent jak i pielęgniarka – administracja za wyniki swej działalności. Wyniki te są rozumiane, jako następujące składowe: stan zdrowia, poziom aktywności, wiedza.”[3] Idea ta powstała wyniku niezadowolenia z relacji pielęgniarka – pacjent. Niezadowolenie budził fakt braku kontaktu pielęgniarki z pacjentem, nie zwracania uwagi na potrzeby pacjenta i pielęgniarki oraz przedmiotowe traktowanie. Primary nursing jest to metoda opieki spełniająca cztery kryteria:

–        odpowiedzialność,

–        autonomia,

–        koordynowanie,

–        wszechstronność.

                  Odpowiedzialność oznacza, że pielęgniarka jest odpowiedzialna za opiekę na pacjentem leżącym w szpitalu bez przerwy od przyjęcia do wypisu, uwzględniając indywidualne potrzeby pacjenta (stawia diagnozę pielęgniarską), oraz wspólnie z pacjentem oraz jego rodziną ustala cele opieki oraz ocenia ich efektywność. Autonomia oznacza, iż pielęgniarka sprawująca opiekę nad pacjentem samodzielnie podejmuje decyzje dotyczące opieki nad chorym.

      Poprzez koordynowanie rozumie się, iż pielęgniarka koordynuje płynny przepływ informacji pomiędzy osobami sprawującymi opiekę nad pacjentami. Pielęgniarka współpracuje z lekarzem, z pacjentem oraz jego rodzina a nie pracuje dla lekarza lub innego członka zespołu terapeutycznego. Kryterium wszechstronności oznacza, że pielęgniarka w tej metodzie sprawuje całościową – holistyczną opiekę nad pacjentem.

Zalety metody primary nursing:

–        odpowiedzialność ( konieczność ciągłego podnoszenia swoich kwalifikacji zawodowych,),

–        rola pielęgniarki oddziałowej zmienia się z nadzorującej na doradczą, wpierająca i mobilizującą,

–        ciągłość opieki nad pacjentem,

–        rozszerzenie zadań i kompetencji w opiece nad pacjentem,

–        lepsze komunikowanie.

Wady metody primary nursing:

–        przeciążenie pracą pielęgniarek,

–        konieczność zatrudnienia dodatkowego personelu przy wdrażaniu metody,

–        trudności związane z nową organizacją pracy szpitala.

Organizacja pracy na oddziale intensywnej terapii na przykładzie wybranego szpitala klinicznego

      Organizacja pracy na oddziale intensywnej terapii różni się w znacznym stopniu od pracy na innych oddziałach szpitalnych. Różnica wynika ze specyfiki pracy o nakładów pracy, jakiej wymagają pacjenci przebywający na tego typu oddziałach.

      Liczba obsady pielęgniarskiej dyżurującej na oddziale intensywnej terapii z założenia zależy od stopnia referencyjności szpitala. Na Oddziale Intensywnej Terapii Medycznej Szpitala Klinicznego w trakcie dyżuru obsada pielęgniarska wynosi sześć pielęgniarek na sześć stanowisk. W ten sposób na jednego pacjenta przebywającego na oddziale przypada jedna pielęgniarka. Oddział, bowiem posiada II stopień referencyjności, w którym według obecnie obowiązujących przepisów przypada 2,22 pielęgniarki na stanowisko intensywnej terapii. Na oddziale jest również stosowana klasyczna metoda indywidualnej opieki pielęgniarskiej. Do każdego pacjenta w trakcie dyżuru przypisana jest konkretna pielęgniarka, która samodzielnie sprawuje opiekę pielęgniarską nad pacjentem i jest osobiście odpowiedzialna ze wykonanie wszystkich procedur oraz zleceń lekarskich, jakich chory wymaga. Asystuje ona również lekarzowi w trakcie wykonywanych zabiegów takich jak: założenie wkłucia centralnego, intubacja, ekstubacja, usuwanie drenów. Przekazuje również rodzinie nieprzytomnego pacjenta informację na temat stanu pielęgnacyjnego pacjenta, zagrożeń oraz w razie potrzeby prowadzi edukację rodziny i przygotowuje ja na przyjęcie chorego z powrotem do domu.

      W rzeczywistości jednak trudno jest tak zorganizować i ułożyć pielęgniarce oddziałowej grafik pracy pielęgniarek by na dyżurach zawsze było sześć pielęgniarek. W praktyce jest to przeważnie obsada cztero – pięcioosobowa. W tego powodu zawsze muszą być osoby, które muszą ponosić odpowiedzialność za więcej niż jednego pacjenta. Pielęgniarki muszą służyć sobie nawzajem pomocą również w pielęgnacji pacjentów w trakcie takich czynności jak zmiana pozycji pacjenta, toaleta, wymiana pościeli oraz zabiegów wykonywanych w sposób jałowy. Indywidualna opieka pielęgniarska nie jest również możliwa do prowadzenia w sytuacji przyjęcia pacjenta na oddział oraz kiedy jego stan znacząco się pogarsza. Konieczna jest wtedy pomoc, co najmniej kilku innych pielęgniarek oraz lekarzy. W stanie bezpośredniego zagrożenia życia opiekę nad pacjentem sprawuje cały zespół terapeutyczny. Do pracy przy pacjencie jest wtedy zaangażowany praktycznie cały dyżurujący zespół terapeutyczny.

                  Pielęgniarki na oddziale prowadzą liczną dokumentację medyczną. Co dwie godziny na indywidualnych kartach obserwacji pacjentów spisywane są podstawowe parametry życiowe pacjentów (ciśnienie tętnicze, tętno, diureza, temperatura ciała). Codzienne oceniany jest w dokumentacji stan skóry pacjenta, ryzyko powstania odleżyn, pielęgnacja dostępu naczyniowego. Odnotowywane są również, z dokładnością, co do godziny, wszystkie czynności pielęgnacyjne wykonywane przy pacjencie oraz podane pacjentowi leki. W dokumentacji medycznej jest również zawsze zaznaczone, która z pielęgniarek sprawuje indywidualną opiekę nad pacjentem. Jest ona również odpowiedzialna za prawidłowe uzupełnianie dokumentacji medycznej pacjenta. Systematycznie jest prowadzona pielęgnacja chorych oraz profilaktyka przeciwodleżynowa. Pomocą pielęgniarkom służą pomocnicy medyczni, którzy pomagają w wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych, zapewniają czystość na oddziale oraz pomagają w transporcie pacjentów na konieczne zabiegi chirurgiczne oraz badania diagnostyczne poza oddziałem (takie jak tomografia komputerowa, badanie EEG czy gastroskopia).Planowa diagnostyka odbywa się w godzinach porannych, w sytuacjach nagłych, kiedy stan pacjenta nagle się pogarsza możliwa jest również w godzinach popołudniowych i nocnych.

      Pacjent nieprzytomny powinien i jest traktowany jak osoba, która czuje i rozumie wszystko, co się wokół niej dzieje. Niedopuszczalne jest nieinformowanie pacjenta o wykonywanych przy nich czynnościach. Zarówno pielęgniarki jak i lekarze mają obowiązek poinformować pacjenta o wykonywanych czynnościach. W ten sposób zapewnia się również prawo pacjenta do intymności i poszanowania godności w trakcie udzielania mu określonych świadczeń zdrowotnych. Chorzy mają zapewnioną opiekę duszpasterską. Rodziny mogą odwiedzać chorych i przebywać z nimi. Ich obecność jest jednak ograniczona, ponieważ muszą uzyskać zgodę personelu na wejście na salę chorych. Rodziny nie mogą przebywać na sali chorych, gdy odbywają się procedury pielęgnacyjne u innych chorych jak również w innych nagłych sytuacjach jak: przyjmowanie pacjenta na oddział, reanimacja, 2 godziny po zgonie innego pacjenta. Ograniczone jest także odwiedzanie chorych przez osoby niepełnoletnie. W takim przypadku rodzina musi uzyskać bezpośrednią zgodę ordynator. W sytuacji, gdy pacjent jest nieprzytomny na salę chorych może wejść tylko najbliższa rodzina chorego. Gdy pacjent jest przytomny za jego zgodą mogą go odwiedzić również osoby z poza rodziny. Rodzina może również w ograniczonym stopniu pomagać w pielęgnacji pacjenta. Wynika to troski personelu o dobro i zdrowie pacjenta. Pacjenci na oddziale intensywnej terapii są monitorowani całą dobę, podłączeni do respiratora oraz innej bardzo licznej aparatury. Brak wprawy oraz wiedzy z zakresu pielęgnacji pacjenta nieprzytomnego leczonego na intensywnej terapii uniemożliwia pomoc przy pielęgnacji pacjenta. Wraz z poprawą stanu zdrowia rodzina, która chce się nauczyć pielęgnacji chorego może współuczestniczyć w procedurach pielęgnacyjnych wspólnie z personelem pielęgniarskim.

Przestrzeganie praw pacjenta w miejscu pracy, jakim jest oddział intensywnej terapii dla dorosłych ma specyficzny i odmienny wymiar niż na innych oddziałach szpitalnych. Wynika to głównie z faktu, iż pacjent trafiający na oddział intensywnej terapii jest przeważnie nieprzytomny. Od takiego pacjenta niemożliwe jest uzyskanie świadomej zgody na czynności diagnostyczne i lecznicze. Lekarze oraz pielęgniarki kierując się swoją wiedzą i dobrem pacjenta muszą podejmować pewne decyzje sami. Uzyskanie zgody od rodziny pacjenta nie jest wystarczające, jeśli nie są oni prawnymi opiekunami pacjenta. Czekanie na decyzję sądu jest niemożliwe, ponieważ czynności lecznicze i diagnostyczne muszą być wykonane natychmiast gdyż pacjenci bardzo często są przyjmowani w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. W sytuacji, gdy przyjmowany pacjent jest nieprzytomny lekarz wypełnia formularz zgody na działania lecznicze i diagnostyczne u pacjenta nieprzytomnego. Najbliższa rodzina chorego podpisuje się pod formularzem potwierdzając, że została poinformowana o stanie zdrowia chorego i zgadza się na jego leczenie. Gdy przyjmowany pacjent jest w stanie udzielić zgody na czynności diagnostyczno – lecznicze pobierana jest on niego zgoda na powyższe czynności. Jest to jednak sytuacja bardzo rzadka na oddziale intensywnej terapii. Bywa, jednak, że pacjent jest w stanie udzielić ustną zgodę na leczenie oraz czynności diagnostyczne, lecz ze względu na ciężki stan, porażenie, unieruchomienie nie w stanie podpisać się pod zgodą. W takiej sytuacji świadkowie (lekarze i pielęgniarki), przy których pacjent wyraził ustną zgodę się na leczenie oraz diagnostykę podpisują się pod formularzem, jako świadkowie udzielonej przez pacjenta zgody.

      Lekarze są odpowiedzialni za wydanie zleceń lekarskich, zlecenie badań diagnostycznych oraz prowadzenie leczenia. W przypadkach prowadzenia resuscytacji do nich należy zadanie kierowanie nią oraz podjęcie decyzji o jej zakończeniu. Przytomni pacjenci są informowani o swoim stanie zdrowia przez lekarzy. Pielęgniarki informują pacjenta tylko w zakresie niezbędnym do prawidłowej pielęgnacji. Pielęgniarki nie udzielają również informacji o stanie zdrowia rodzinom pacjentów. Należy to do zakresu obowiązków lekarzy. Informacja o stanie zdrowia pacjenta nieprzytomnego jest udzielana tylko najbliższej rodzinie chorego. Pielęgniarka ma prawo udzielania informacji na temat pielęgnacji pacjenta i stanu pielęgnacyjnego chorego. Informacje o stanie zdrowia pacjenta nie są również udzielane przez telefon ze względu na brak pewności czy rozmówca jest rzeczywiście spokrewniony z pacjentem.

Pacjenci i ich rodziny mają zapewniony dostęp do informacji o prawach pacjenta. W każdej chwili zarówno pacjent jak i jego rodzina mogą zapoznać się ze swoimi prawami. Chorzy mają zapewnioną jak najlepszą opiekę zgodną z najnowszą wiedzą medyczną oraz profilem oddziału. Chorzy mają zapewniony dostęp do środków farmaceutycznych i materiałów medycznych. Z powodu braku możliwości zapewnienia sobie przez pacjentów samo opieki pielęgniarki muszą zapewnić kompleksową opiekę i pielęgnację każdemu pacjentowi.

Pielęgniarka oddziałowa ustala grafik pracy pielęgniarek, ustala plan szkoleń podyplomowych i wewnątrzzakładowych oraz zapewnia zaopatrzenie oddziału w potrzebne materiały opatrunkowe, leki oraz sprzęt medyczny. Szpital zapewnia personelowi możliwość podnoszenia swoich umiejętności i kwalifikacji. Raz na dwa lata każdej pielęgniarce przysługuje delegacja na kurs specjalistyczny lub kwalifikacyjny w ramach szkoleń podyplomowych. Oprócz tego prowadzone są również szkolenia wewnętrzne dotyczące pielęgnacji jak również korzystania ze sprzętu medycznego. Wiele osób z personelu pielęgniarskiego uzupełnia swoją wiedzę uczestnicząc w kursach podyplomowych, studiach uzupełniających licencjackich tzw. „studia pomostowe” oraz magisterskich.

 


[1] Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r. (Dz.U.2011.174.1039)

[2] Bolesta – Kukułka K., Mały słownik menadżera, PWE, Warszawa 1993. S. 5

[3] A. Blak, Primary Nursing, Pielęgniarstwo 2000 nr 2, s. 12

 

Anna A.

Artykuł jest fragmentem pracy naukowej udostępnionej w celach edukacyjnych. Kopiowania i publikowanie zabronione.

Leave a reply

required