Jak opiekować się pacjentem hemodializowanym ?

Hemodializa jest zewnątrzustrojową metodą dializacyjną u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Pozwala na usuwanie produktów katabolizmu białek i minerałów oraz nadmiaru spożytej wody. Za „klasyczną” hemodializę uznaje się 3,5 – 5 godzinne zabiegi hemodializ, w których głównym mechanizmem wymiany substancji w dializatorze jest dyfuzja zachodząca poprzez półprzepuszczalną błonę dializacyjną. Klasyczna hemodializa ma wiele swoich odmian. Do zewnątrzustrojowych metod dializacyjnych zaliczamy również m. in hemofiltracje i hemodiafiltracje, które coraz częściej są stosowane nie tylko w ostrej niewydolności nerek (ONN) lecz także w przewlekłej niewydolności nerek (PNN).

   Hemofiltracja (HF) jest zabiegiem pozaustrojowym stosowanym u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek tylko w sposób ciągły w postaci ciągłej tętniczo – żylnej lub żylno – żylnej hemofiltracji (CTŻH, CŻŻH). Hemofiltracja wykonywana w sposób przerywany jest stosowana u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek. Według definicji zabieg „polega na równoczesnym usuwaniu 40 – 70 l wody osocza wraz z rozpuszczonymi w niej związkami organicznymi i nieorganicznymi (proces konwekcji) oraz reinfuzji równoważnej objętości sterylnego płynu o odpowiednio dobranym składzie.”[1]

Hemodiafiltracja (HDF) jest techniką dializacyjną dającą wiele korzyści pacjentom leczonym z powodu przewlekłej niewydolności nerek. Istnieją grupy chorych u których zabieg ten jest szczególnie wskazany. Są to pacjenci ze współistniejącymi chorobami krążeniowymi, nadciśnieniem tętniczym, wysoką masą ciała oraz jeśli mają przeciwskazania do wykonania przeszczepu nerki na trwałe lub okres oczekiwania będzie dłuższy niż 2 lata. Hemodiafiltracja daje bowiem wiele korzyści pacjentom. Jest stabilna hemodynamicznie, występuje w niej lepsza kontrola niedokrwistości oraz lepsza eliminacja płynów. Ma również korzystny wpływ na gospodarkę lipidową i generuje mniej czynników prozapalnym i cytokin w czasie zabiegu. Hemodiafiltracja ma również mniej skutków ubocznych niż inne techniki lecznia nerkozastępczego. Hemodiafiltracja jest zbiegiem w którym połączono dyfuzję jak w hemodializie i konwekcję jak w hemofiltracji. Jest stosowana również w leczeniu ostrej niewydolności nerek i może być stosowana w postaci metod ciągłych jako ciągła tętniczo – żylna hemodiafiltracja i żylno – żylna hemodiailtracja (CTŻHDF, CŻŻHDF).

W leczeniu przewlekłej niewydolności nerek może mieć również zastosowanie plazmafereza lecznicza. Plazmafereza jest zabiegiem, który usuwa z krwi osocze z jednoczasową wymianą na osocze świeżo mrożone, płyn wieloelektrolitowy, roztwór ludzkich albumin  z wykorzystaniem swoistego filtru. Plazmaferaza usuwa czynniki rozpuszczalne takie jak komleksy immunologiczne, cytokiny prozapalne, autoprzeciwciała które mogą uszkadzać błonę podstawną kłębuszków komórki. Dzięki plazmaferezie proces stwardnienia kłębuszków i włóknienia zrębu nerki ulega spowolnieniu. Poprawia się tym samym czynność nerki. W nefrologii plazmafereza lecznicza ma głównie zastosowanie w przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek oraz odrzucenia przeszczepu nerki. Informacje odnośnie hemofiltracji, hemodiafiltracji oraz plazmaferezy leczniczej pochodzą z książki „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania”[2] B. Rutkowskiego i S. Czekalskiego.

Pacjent z przewlekłą niewydolnością nerek musi być przygotowany do hemodializ długo przed ich rozpoczęciem. Przyczyną jest konieczność wytworzenia dostępu naczyniowego do skutecznej hemodializy. Szczegółowe informacje odnośnie dostępu naczyniowego pochodzą z książki „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania”[3]. Przetokę powinno się tworzyć gdy klirens kreatyniny jest < 25 mg/min. Dzieje się tak ponieważ po wytworzeniu przetoki należy odczekać od jednego miesiąca do kilku w przypadku przetoki pierwotnej oraz 6 tygodni w przypadkach przetok sztucznych do czasu gdy może być używana do hemodializ. Wyróżniamy trzy rodzaje przetok stosowanych do hemodializ. Pierwszym rodzajem, który jest zalecany NKF DOQI jest przetoka pierwotna, wytwarzana z własnych naczyń chorego. W przypadku przetoki pierwotnej wytwarzane są promieniowo – odpromieniowe w okolicach nadgarstka pacjenta oraz na wysokości dołu łokciowego z wykorzystaniem tętnicy ramieniowej i żył ramienia. Zalecane jest by wytwarzanie przetoki rozpocząć jak najniżej i jak najpóźniej jak to możliwe wytwarzać je w zgięciu łokciowym. Oszczędza się w ten sposób naczynia pacjenta, które  w przyszłości mogą być mu potrzebne. Jeśli pacjent nie może mieć wytworzonej przetoki pierwotnej z własnych naczyń, wykorzystuje się do tego sztuczne wykonane z politetrafluoroetylenu. W przypadkach doraźnych do hemodializ używa się cewników wprowadzanych do dużych naczyń żylnych. Nie mogą one być jednak dłużej używane niż 3 tygodnie ze względu na ryzyko infekcji, które wzrasta wraz czasem używaniem cewnika. Gdy cewnik musi być używany dłużej, a nie można wytworzyć pierwotnej ani sztucznej przetok stosuje się cewnik permanentny. Różni się on od innych cewników materiałem z którego jest wykonany oraz obecnością mankietu dakronowego, który umożliwia wrośnięcie cewnika w tkankę podskórną. Cewnik permanentny może być utrzymany u pacjenta nawet przez kilka lat.

Powikłania po wykonaniu przetoki do hemodializ i cewników czasowych są dzielone na wczesne i późne. Informacje odnośnie powikłań jak i sposobu pielęgnacji dostępu naczyniowego pochodzą z publikacji „Jak dbać o dostęp naczyniowy do hemodializy”[4] A. Białobrzeskiej. Do powikłań wczesnych po wykonaniu przetoki zaliczamy infekcje rany pooperacyjnej, wystąpienie obrzęku na kończynie z przetoką, brak przepływu krwi w przetoce co objawia brakiem jej szumu, niedokrwienie kończyny oraz obecność krążenia obocznego w przetoce. Do powikłań późnych po wykonaniu przetoki zaliczamy przede wszystkim infekcje, tętniaki i tętniaki rzekome oraz zakrzepnięcie przetoki.  Do wczesnych powikłań po założeniu czasowego cewnika do hemodializ zaliczamy: odmę opłucnową, zator powietrzny, krwawienia do opłucnej, osierdzia, śródpiersia po perforacji żyły podobojczykowej lub żył szyjnych bądź krwawienia do przestrzeni pozaotrzewnowych po nakłuciu żyły udowej. Mogą również wystąpić zaburzenia rytmu serca zaś niewłaściwe ułożenie końcówki czasowego cewnika do hemodializ może spowodować, że podaż krwi będzie niewłaściwa zagrażając tym samym życiu pacjenta. Powikłaniami późnymi tymczasowego cewnika do hemodializ są infekcje, zarośnięcie lub zakrzepica cewnika jak również perforacja naczynia.

                   Pielęgnacja miejsca wyjścia cewnika polega na zmianie opatrunku wokół cewnika. Powinna być ona wykonywana codziennie oraz przed każdą dializą. Ponieważ skóra wokół cewnika powinna być suchą zaleca się zmianę opatrunku po każdej kąpieli. Można również stosować maści ze środkami antybakteryjnymi na skórę wokół ujścia cewnika.

Zalecenia odnośnie pielęgnacji przetoki pierwotnej dla pacjenta obejmują wiele zagadnień. Chory nie powinien dźwigać ciężarów powyżej 3 kilogramów w ręce z przetoką. Nie powinien również spać na kończynie na której została wytworzona przetoka oraz mieć mierzone ciśnienie tętnicze. Pacjent powinien znać możliwe powikłania i umieć je rozpoznać. W tym celu konieczne jest monitorowanie stanu przetoki. Po skończonej dializie opatrunki mogą być zdjęte najwcześniej po upływie 12 godzin. Pacjentowi nie wolno również wykonywać opatrunków, które hamowałyby przepływ krwi w kończynie na której została wytworzona przetoka do hemodializy.

Opieka nad pacjentem w czasie hemodializy składa się przede wszystkim ze stałego monitorowania stanu zdrowia pacjenta. Informacje na temat opieki nad pacjentem w czasie dializy pochodzą z publikacji „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej”[5] pod red. B. Rutkowskiego. Do obowiązków pielęgniarki należy odnotowywanie przynajmniej raz na godzinę parametrów czynności życiowych pacjenta na karcie dializy. W czasie trwania dializy na sali cały czas czas musi być obecna co najmniej jedna pielęgniarka. Niedopuszczalne jest pozostawienie pacjentów samych. Pielęgniarka przygotowuje i podaje leki oraz wykonuje inne procedury medyczne zlecone przez lekarza. Udziela również pierwszej pomocy w razie wystąpienia ostrych powikłań u pacjenta, który jest w trakcie trwania hemodializy.

W czasie trwania hemodializy może dojść do wystąpienia wielu różnych ostrych powikłań. Wśród nich wyróżniamy hipotonie oraz hipertonie śróddializacyjną, świąd skóry, kurcze mięśni, odczyny gorączkowe. Mogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe takie jak hiperkaliemia i hipokaliemia. Może również zawsze dojść do zatoru powietrznego. W przypadku jego wystąpienia należy przerwać dializę, podać pacjentowi tlen i zastosować u niego pozycję Trendelenburga. Bóle brzucha, duszność, bóle wieńcowe, niepokój oraz zimna, wilgotna skóra mogą oznaczać wystąpienie hemolizy u chorego. W tych przypadkach należy również przerwać dializę, podać tlen oraz monitorować pacjenta. Podczas pierwszej hemodializy wykonywanej u pacjenta może wystąpić zespół pierwszego użycia dializatora. Zespół ten dzielimy na reakcje anafilaktyczną oraz niespecyficzną. W przypadku reakcji anafilaktycznej u chorego zaobserwujemy między innymi takie objawy jak: spadek ciśnienia tętniczego, gwałtowna duszność, obrzęk krtani, pokrzywka, bóle brzucha oraz niepokój. Należy wtedy przerwać zabieg hemodializy, podać pacjentowi tlen do oddychania, monitorować jego stan oraz podać leki według zlecenia lekarskiego. W przypadku reakcji niespecyficznej wystąpić może kaszel, lekki świąd, uczucie ucisku w klatce piersiowej oraz ból w okolicy krzyżowo – lędźwiowej. W tym przypadku nie ma potrzeby zatrzymywania zabiegu. Można go wznowić po podaniu pacjentowi tlenu. Należy również monitorować w sposób ciągły ciśnienie tętnicze chorego. U chorego może również wystąpić hipoksemia dializacyjna czyli wzrost prężności tlenu.

Literatura:

[1]Z. Zdrojewski, Hemofiltracja, hemodiafiltracja i inne techniki oczyszczania, „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania” pod red. B. Rutkowski, S. Czekalski, Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2008, str. 299

[2] Z. Zdrojewski, Hemofiltracja, hemodiafiltracja i inne techniki oczyszczania, „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania” pod red. B. Rutkowski, S. Czekalski, Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2008, str. 299 – 309

[3] B. Rutkowski, S. Czekalski, „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania”, Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2008

[4]A. Białobrzeska, A. Kliś „Jak dbać o dostęp naczyniowy do hemodializy”,  Via Medica – Wydawnictwa Medyczne, 2009

[5] B. Rutkowski, „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej”, Via Medica – Wydawnictwa Medyczne, 2008

Anna A.

Artykuł jest częścią pracy licencjackiej udostępnioną w celach edukacyjnych. Kopiowanie i publikowanie zabronione

 

Leave a reply

required