Opieka nad pacjentem dializowanym otrzewnowo

Dializa otrzewnowa jest nerkozastępczą metodą leczenia przewlekłej niewydolności nerek tak samo jak hemodializa i jej odmiany oraz transplantacja nerki. Wszystkie dane przedstawione w poniższym podrozdziale pochodzą z książki „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania”[1] pod red. B. Rutkowskiego i S. Czekalskiego. Dializa otrzewnowa (DO) polega na przenikaniu drobno – i średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych przez kilka warstw surowiczej błony otrzewnej, która jest odpowiednikiem błony dializacyjnej w sztucznej nerce i oddzielającej narządy jamy brzusznej od wolnej jamy otrzewnowej. Do jamy brzusznej jest wprowadzany cyklicznie roztwór elektrolitowy płynu dializacyjnego. Istnieje wiele zalet dializy otrzewnowej które sugerują wybór tej metody leczenia u pacjenta jak i przeciwwskazań w wyniku których chory nie będzie mógł skorzystać z dializ otrzewnowych (DO).

  Do rozpoczęcia dializ otrzewnowych konieczne jest do spełnienia kilka warunków. Masa ciała pacjenta powinna być unormowana. Zarówno duża otyłość jak i niedowaga są przeciwwskazaniem. Niezbędna jest również sprawność wzroku i manualna pacjenta. Do wykonywania procedur dializy otrzewnowej niezbędna jest w tym zakresie samodzielność lub pełne obciążenie tym opiekuna lub członka rodziny, który przeszedł przeszkolenie w zakresie wykonywania dializy otrzewnowej w warunkach domowych. Mimo tych wymogów dializa otrzewnowa ma bardzo wiele zalet, które powinny zachęcać chorych do wyboru tej metody leczenia przewlekłej niewydolności nerek. Dializa odbywa się w warunkach domowych, ma to duże znaczenie dla wielu pacjentów, zwłaszcza jeśli odległość od ośrodka dializ jest bardzo duża. Brak konieczności dojazdów pozwala na kontynuowanie pracy i nauki. Chory nie czuje się uzależniony od maszyny dializacyjnej. Może również stosować  mniej restrykcyjną dietę niż w przypadku stosowania  hemodializy. Dzięki dializie otrzewnowej dłużej można utrzymać resztkową funkcję nerek, lepiej kontrolować niedokrwistość i nie ma konieczności wytworzenia przetoki do hemodializy. Przewagą nad hemodializą jest również mniejsze ryzyko zakażenia wirusami przenoszonymi drogą krwi.

Już przed wprowadzeniem dializoterapii  pacjent powinien przejść krótkie szkolenie na którym zostaną mu wytłumaczone możliwe metody leczenia nerkozastępczego. Pacjent może dzięki temu poznać wady i zalety dializy otrzewnowej, hemodializy oraz przeszczepu.

Cewnik do dializy otrzewnowej jest zakładany w oddziale chirurgii i może zacząć być używany do dializ po upływie 2 tygodni.  Wyróżniamy dwa podstawowe rodzaje dializy otrzewnowej (DO): CADO, czyli ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa oraz ADO – automatyczna dializa otrzewnowa. ADO jest wykonywana za pomocą cyklera, najczęściej w czasie nocy (NDO). Jest częściej wybierana przez osoby aktywne zawodowo, ponieważ chorzy w ciągu dnia są wolni od wymian płynu dializacyjnego. Jest też częściej polecana osobom bez resztkowej czynności nerek, pacjentom ze współistniejącą przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) oraz przeciwwskazaniami klinicznymi  do wysokiego ciśnienia śródotrzewnowego. CADO zaś jest wykonywana ręcznie poprzez 3 do 5 zmian w czasie doby lub przez cykler jako ciągła cykliczna dializa otrzewnowa (CCDO) w czasie nocy z pozostawieniem płynu w otrzewnej na dzień. CADO jest metodą polecaną pacjentom, którzy są kandydatami do transplantacji nerki oraz osobom z zachowaną resztkową funkcją nerki.

Sukces i powodzenie dializy otrzewnowej zależy w dużej mierze od pacjenta i/lub jego opiekunów. Dlatego tak istotna jest właściwa edukacja pacjenta. Zdobyte przez nich umiejętności i wiedza prowadzą do poprawy leczenia, zmniejszają lub nawet eliminują ewentualne powikłania jak również poprawiają jakość życia chorego. Powikłania dializy otrzewnowej dzielimy na nieinfekcyjne i infekcyjne. Niestety tym nieinfekcyjnym trudno zapobiegać i są często przyczyną rozpoczęcia u pacjenta hemodializ zamiast dializy otrzewnowej.

Przekazanie pacjentowi odpowiedniej wiedzy jak pielęgnować przewlekle cewnik do dializy otrzewnowej jest kluczem do sukcesu w profilaktyce dializacyjnego zapalenia otrzewnej. W zaleceniach zawartych w rozdziale „Standardy postępowania związane z cewnikiem otrzewnowym”[1] w pracy pod red. B. Rutkowskiego i S. Czekalskiego poleca się zabezpieczanie opatrunkiem ujścia cewnika co ma na celu głównie mechaniczną jego ochronę. Zmiana opatrunku powinna odbywać się codziennie lub co drugi dzień. Również przed każdą kąpielą chory powinien zdjąć opatrunek a potem założyć ponownie czysty po wcześniejszym zdezynfekowaniu i osuszeniu skóry. Suszenie skóry pod opatrunkiem chroni skórę przed maceracją i uszkodzeniami. Pacjentom poleca się również kąpiel pod prysznicem oraz zabrania kąpieli w otwartych zbiornikach wodnych ze względu na ryzyko zakażenia ujścia cewnika. W celu profilaktyki zakażeń Staphylococcus aureus stosuje się kontrolę i eradykację u nosicieli tej bakterii. Wykonywane jest to za pomocą pobierania wymazów z nosa u pacjenta i jego pomocników. W przypadku wykrycia nosicielstwa podaje się mupirocynę donosowo 2 razy dziennie przez 5 dni co 4 tygodnie w 3 seriach. Badania na nosicielstwo  Staphylococcus aureus powinny być wykonywane również u personelu mającego styczność z dializowanymi otrzewnowo.

U pacjenta dializowanego otrzewnowo może dojść do wielu powikłań nie związanych z infekcją cewnika dializacyjnego. Zostały one wymienione w rozdziale „Standardy postępowania w dializie otrzewnowej”[2] w pracy pod redakcją B. Rutkowskiego i S. Czekalskiego. Do powikłań nieinfekcyjnych zaliczamy te zależne od podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego takie jak: przepukliny brzuszne, zacieki płynu dializacyjnego, zaburzenia ze strony narządu ruchu, przewodu pokarmowego i narządu rodnego. Na początku stosuje się metodę przerywanej ADO w pozycji leżącej. Zacieki płynu dializacyjnego mogą dotyczyć jamy brzusznej, jamy opłucnowej lub narządów płciowych. Postępowanie w ich przypadku zależy od momentu jego wykrycia. W zaciekach wczesnych wystarczy 1-3 tygodniowa przerwa w dializach a niekiedy nawet tylko zmniejszenie objętości wymian i zmiana sposobu prowadzenia dializ na przerwane ADO. W zaciekach późnych konieczna jest operacja zaś w naciekach do jamy opłucnowej konieczne może być nakłucie opłucnej w celu upustu płynu. Do zaburzeń przewodu pokarmowego zaliczamy: zaparcia, biegunki, wymioty i nudności. Ich przyczyną jest wysokie ciśnienie wewnątrzotrzewnowe. W przypadku wystąpienia refluksu żołądkowo – przełykowego wskazana jest zmiana sposobu dializowania z CADO  na ADO. Utrzymywanie się niekorzystnych objawów ze strony układu pokarmowego może być przyczyną przeniesienia pacjenta do programu leczenia hemodializą. Ze strony narządu ruchu u chorych mogą wystąpić objawy rwy kulszowej lub lumbalgia. Podobnie jak w poprzednich przypadkach zalecana jest wtedy zmiana sposobu dializowania z CADO na ADO. U kobiet może również wystąpić wypadanie narządu rodnego i w tym wypadku poleca się zmianę z CADO na ADO z zastosowaniem zmniejszonej objętości wymiany dziennej.

Wśród powikłań nieinfekcyjnych występują też te niezależne od podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego. Należą do nich hemoperitoneum oraz otorbiające stwardnienie otrzewnej. Hemoperitoneum, czyli krwawienia dzielimy dzielimy na 3 stopnie ciężkości. Postępowanie różni się w każdym stopniu, tylko 3 stopień hemoperitoreum wymaga interwencji chirurgicznej. W pozostałych przypadkach najczęściej nie ma przeciwwskazań do kontynuacji dializy otrzewnowej. Otorbiające stwardnienie otrzewnej (ang. EPS) prowadzi do utraty otrzewnej jako błony dializacyjnej. Do czynników ryzyka należy długotrwała dializoterapia, trwająca ponad 5 lat, częste przypadki dializacyjnego zapalenia otrzewnej, stosowanie płynów dializacyjnych o wysokim stężeniu glukozy. Objawami są: krwisty dializat, bóle brzucha o nieznanej przyczynie oraz powtarzające się epizody niedrożności jelit. Występuje spadek ultrafiltracji otrzewnowej, wodobrzusze oraz opór w śródbrzuszu któremu towarzyszy ściszenie perystaltyki jelit.

Do powikłań infekcyjnych dializy otrzewnowej należy dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO). Do  jej objawów zaliczamy obecność mętnego dializatu, gorączka, nudności, wymioty, objawy otrzewnowe, bóle brzucha oraz upośledzenie ultrafiltracji. Przyczyną DZO są najczęściej błędy wykonane przez pacjenta podczas samodzielnej wymiany dializacyjnej. Dializacyjne zapalenie otrzewnej może mieć jednak również podłoże jatrogenne, takie jak: badania endoskopowe, lewatywa, przedłużająca się antybiotykoterapia, zabiegi ginekologiczne i stomatologiczne. Do najczęstszych patogenów odpowiedzialnych za DZO należą Staphylococcus epidermidis oraz  Staphylococcus aureus. Najczęściej skuteczna antybiotykoterapia doprowadza do wyleczenia pacjenta i braku konieczności rezygnacji z dializy otrzewnowej.

Pomimo wielu zalet dializy otrzewnowej może nastąpić w programie leczenia taki moment w którym pacjent musi bądź zaleca mu się zrezygnowanie z DO na rzecz hemodializy. Informacje o wskazaniach do zakończenia prowadzenia dializy otrzewnowej zostały zaczerpnięte z rozdziału „Rozpoznanie i leczenie dializacyjnego zapalenia otrzewnej”[4] z pracy pod red. B. Rutkowskiego i S. Czekalskiego. Może to nastąpić z powodu pogorszenia się stanu fizycznego i psychicznego pacjenta przy jednoczesnym braku pomocnika. Chory nie jest w stanie dłużej samodzielnie wykonywać dializ w domu. Czasami jednak pomimo chęci do kontynuowania tej metody leczenia ze strony leczenia jest on zmuszony do rozpoczęcia hemodializ. Może to nastąpić w wyniku niewydolności otrzewnej z powodu jej zwłóknienia, zrostów wewnątrzotrzewnowych, nieskuteczności dializy otrzewnowej przejawiającej się nieprawidłowymi wynikami klirensu kreatyniny i ultrafiltracji. Również w przypadku występowania nawrotowych zapaleń uchyłków jelita grubego, nowotworu otrzewnej i ciężkiej choroby niedokrwiennej jelit pacjent jest zmuszony do rezygnacji z kontynuacji programu DO. Wskazaniem do usunięcia cewnika otrzewnowego jest utrzymujące się dializacyjne zapalenie otrzewnej pomimo leczenia bądź ostrego procesu wymagającego operacyjnego otwarcia jamy brzusznej. Takim samym wskazaniem jest infekcja tunelu cewnika, która spowodowała zapalenie otrzewnej bądź grozi jej wystąpieniem.

Literatura:

[1] T. Liberek, T. Stompór, A. Książek, Standardy postępowania związane z cewnikiem otrzewnowym, „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania” pod red. B. Rutkowski, S. Czekalski, 2008, Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2008, str. 310 – 318

[2] Z. Wańkowicz, M. Lichodziejewska – Niemierka, W. Sułowicz, Standardy postępowania w dializie otrzewnowej, „Rozpoznanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania” pod red. B. Rutkowski, S. Czekalski, Termedia, 2008, str 319 – 333

[3] Rutkowski, S. Czekalski, „Rozpoznawanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania”, Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2008

[4] M. Lichodziejewska – Niemierko, Z. Wańkowicz, E. Żukowska – Szczechowska, Rozpoznanie i leczenie dializacyjnego zapalenia otrzewnej, „Rozpoznanie i leczenie chorób nerek – wytyczne, zalecenia i standardy postępowania” pod red. B. Rutkowski, S. Czekalski, Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2008, str. 334 – 341

Anna A.

Artykuł jest fragmentem pracy mgr udostępnionej w celach edukacyjnych. Kopiowanie i publikowanie zabronione.

 

Leave a reply

required